2003年4月16日 17時18分，湖南省漣源市七一煤礦石壩井 -160m 水平老水倉擴容掘進工作面發生水害（突水突泥）事故，造成在2322工作面作業的16人窒息死亡、1人失蹤（估計被埋于突出的黃泥之中）。 一、礦井基本情況 （一）礦井由來 七一煤礦位于婁底市漣源市斗笠山鎮石壩村境內，距婁底市 17公里 ，距漣源市 29公里 。七一煤礦現有石壩、工農兩個井，事故發生在石壩井。 石壩井于1984年11月建井，1987年投產，礦井設計生產能力9萬噸/年，2002年實際產煤5.373萬噸，2003年1-4月15日產煤9908噸。現有職工584人，其中正式職工313人。 （二）企業經濟性質 七一煤礦屬漣源市地方國有煤礦，全民所有制經濟性質。 （三）經營管理方式 七一煤礦對石壩井實行安全生產目標管理，生產副礦長朱永懷是石壩井安全生產目標管理責任人。 （四）持證情況 采礦許可證于 2002年12月20日 由湖南省國土資源廳核發，證號為4300000231205，有效期2年（2002年12月至2004年12月）。煤炭生產許可證于 2002年12月28日 由湖南省煤炭工業局核發，證號為D181003025，有效期2年（2002年12月至2004年12月）。營業執照于 2001年8月18日 由漣源市工商行政管理局核發，證號為4313821100151（1-1），新證正在換發之中。礦長陳有余持有《礦長資格證》，2003年4月上旬，又參加了礦長資格培訓，新證待發。 （五）礦井開采自然條件 七一煤礦石壩井開采斗笠山礦區石壩井田二疊系上統龍潭組煤系，井田面積 0.9569km 2 。該煤系共含煤3層，其中Ⅰ、Ⅲ煤層不可采，Ⅱ煤層為主采煤層。Ⅱ煤層厚度0－ 7m ，一般為 2.2m ，煤層傾角變化大，有時出現倒轉，平均傾角600。底板為長石砂巖，厚度4 -8m 。頂板為泥巖，厚度 0.6m － 8m ，一般為 4m 。區內斷裂發育。 石壩井田礦井水文地質條件復雜。井田位于斗笠山礦區北部向斜收斂端，與恩口向斜相毗連，地勢向北漸趨低緩，全井茅口灰巖、香泉山灰巖組成向斜外圍之地表分水嶺。井田內茅口灰巖為強含水層，賦存于龍潭組之下，距主采Ⅱ煤層一般4 -8m ，與煤層之間無隔水層，含水層水位較高，且巖溶裂隙十分發育。井田內北東走向及西北走向斷層共7條，由于斷裂存在，使茅口灰巖水逕流條件良好。礦井最大涌水量 924m3 /h，正常涌水量 497m3 /h。 石壩井相對瓦斯涌出量 28.2m3 ／t，屬高瓦斯礦井，煤層具有自燃發火傾向，煤塵具爆炸危險。 （六）礦井各環節狀況 1.開拓方式。七一煤礦石壩井采用斜井開拓，主、副井為一對頂板反斜井。主、副井井口標高+ 168.166m 、傾角270、落底標高-100水平。礦井共劃分為－100、－230、－350三個水平，一水平設計有東翼12、14兩個采區，西翼11、13、15三個采區，一水平已經采完。二水平采用剃頭下山開采，開采的深部標高為－160水平，已開采了21、22兩個采區，正在生產的是23采區。 2322工作面巷道布置： 2003年2月26日 ，23采區-160西翼一石門見煤后，沿煤作-160運輸平巷， 3月20日 起開始掘進沿煤上山。已掘一、二、三、四號上山。一號上山遇水停掘，二、三、四號上山遇斷層停掘。四條上山之間布置了3條聯絡平巷，第四上山布置了第4條平巷。2322工作面以局部扇風機送風，該作業區域由采煤三隊作業。 2.通風方式。采用中央邊界式通風。風井井口標高+ 186.4m 、井底標高+ 60.6m 。風機房安裝了兩臺4-72-16B離心式通風機，風機功率為95KW。 3.提升運輸系統。主井提升絞車型號為2JK2.5×1.2-20，電機功率180kw。副井提升絞車型號為JT1200×1030-30,配套電機功率75kw。大巷采用蓄電機車牽引礦車運輸。 4.供電系統。從斗笠山110KV變電所和君子塘110KV變電所架設35KV輸電線路到礦作雙回路供電，6KV電壓下井。 5.排水系統。礦井采用二級排水。 -100m 水平設有中央水泵房，水泵房安裝D600-55×6型單吸多級離心水泵7臺，排水能力 4200m3 /h，水倉容量 3800m ，水平大巷安裝了水閘門。23采區 -160m 水平設有兩個水泵房，新水泵裝有4臺125D25×5型單吸多級離心水泵，排水能力 400m3 /h，新水倉容量 300m3 ；老水倉原有巷道 22m ，容量 150m3 。 （七）安全管理機制 七一煤礦設置了礦長、生產礦長、技術主管等管理人員，設置了生產科、安監科、機電科等管理機構。生產礦長是石壩井安全生產目標責任人，技術主管分管石壩井技術管理工作，礦設科室直接參與石壩井的安全、生產、經營活動。石壩井下設生產連隊，連隊配備隊長、班長等安全生產管理人員。 （八）事故前政府及部門管理情況 漣源市煤炭局是七一煤礦的主管部門。煤炭局設置了局長、安全副局長、生產副局長等崗位，設置了生產技術股、安全監察大隊等職能部門。 2003年3月27日 ，漣源市煤炭局向市屬三礦、各鄉鎮安監站、各保留煤礦下發了《關于認真抓好2003年煤礦防治水工作的通知》。 2003年4月7日 ，婁底市煤炭局副局長蘇長初帶領生產科和漣源市煤炭局副局長張順輝等人對七一煤礦石壩井進行了防治水專項檢查。檢查后下達了《煤礦重大安全隱患處理通知單》，提出了9條隱患。此通知單由技術主管譚顯輝簽收。 2003年4月16日 八點班（事故前一個班），漣源市煤炭局安全監察大隊副大隊長張加升、朱加生兩人到七一煤礦石壩井進行了安全檢查。檢查后對礦下達了《安全監察人員意見書》，提出了5條隱患1條建議。此意見書由技術主管譚顯輝簽收。 （九）發生事故時煤礦的狀態 1.水倉擴容工作面狀況 根據23采區涌水量增加的情況，該礦決定將老水倉擴容，擴容工程計劃掘進 20m ，巷道寬 3.2m ，高 2.5m ，增容 150m3 。從 2003年2月27日八點 班起，由承包隊曾林負責水倉擴容工作。 2003年4月15日 早班（8時-16時）放炮掘進，未見異常。 4月15日 中班（16時-24時）放炮掘進作業，共打眼22個（周邊眼等14個、孔深 1.1m ；掏槽眼等8個、孔深 1.2m ），每孔裝藥5-6筒，23時30分放炮出班，爆破后進尺 0.8米 。 4月15日 晚班（ 4月16日 零時-8時），因無人上班未作業。 4月16日 早班（8時－16時），安排肖正容、劉再芬、童宏江、劉和平4人進入水倉擴容巷道作業。8時30分，帶班長肖正容等4人下井。9時，到達老水倉小絞車房。劉和平啟動潛水泵，排干老水倉積水。9時30分，肖正容等人先后進入當頭，發現當頭有一個炮眼出泥水，擠出的黃泥比較硬，約兩箢箕。劉再芬講“今天不打炮了”，大家表示同意，4人就出矸石。在出矸過程中，劉和平用一個30斤左右的石頭，想堵住突泥孔，結果被推了出來，突出黃泥增至2噸左右。10時40分，七一煤礦技術主管譚顯輝、漣源市煤炭局安全監察大隊副隊長張加升到當頭進行了檢查。11時，肖正容等人在裝第4車矸石時，聽到當頭里面發出響聲，此時突出黃泥增至5噸左右，并伴有水。4名作業人員立即收拾工具，迅速撤出。撤出人員在出班途中向機電副礦長謝秋發作了匯報。14時，升井洗完澡后肖正容向生產科科長林瓊瑤作了報告。譚顯輝出井后與生產礦長朱永懷商量，決定老水倉擴容掘進工作面中班停止作業，生產科長林瓊瑤將水倉擴容工作面停止作業的決定通知了曾林。因此，－160水平老水倉擴容掘進工作面中班停止了生產。 2.2322工作面情況。2322工作面正常組織生產。 二、事故經過及搶險救災過程 （一）事故經過 4月16日 中班（16時-24時），采煤三隊正常組織生產，15時30分，由隊長周克輝在進班室召開班前會，并布置了當班的安全生產工作。值班長李佑凡對作業人員進行分工。當班19人作業，其中－100水平絞車房絞車司機1人（李志雄）、－100水平推車工1人（劉建國）、－160水平推車工1人（劉獻平）、一上山掘進2人、四上山3平巷4人、四上山4平巷4人、運材料6人。聶清文為當班安監員。 班前會后，作業人員下井，16時30分左右，作業人員到達作業地點開始作業。 17時18分，正在－100水平推車的劉獻平突然聽到一聲沉悶的響聲，看到從-160水平老水倉方向沖出黃泥和水，黃泥和水數分鐘內將巷道堵住，井下停電。他一邊大喊“突水了！快跑！”一邊往九石門下山方向跑，跑到－100水平，碰到了絞車司機李志雄。劉獻平告訴他：“快點去打電話，-160水平穿水了”。李志雄立即向礦調度室報告：“-160水平穿水了！快來救人！”然后，劉獻平、李志雄、劉建國3人一起跑到十二石門下山，試圖通知其他作業人員，但井底車場全部被水淹。他們返回九石門，遇到了前來搶救的礦、隊領導，并一起參加搶救。20時30分，劉獻平等3人撤出地面。 至此，采煤三隊19名作業人員和1名安監人員計20人，除劉獻平、李志雄、劉建國3人安全撤出外，其余17人下落不明。 （二）搶救過程 事故發生后，七一煤礦向有關領導和單位作了報告，并請求婁底市、漣源市、漣邵礦業集團礦山救護隊增援。同時，成立了以礦長陳有余為首的現場搶救搶揮部，組織人員進行搶救。 20時45分，婁底市、漣源市礦山救護隊先后到達七一煤礦，并于20時55分下井偵察。 23時，成立了以副省長許云昭為核心，湖南省安全生產監督管理局（湖南煤礦安全監察局）局長謝光祥、婁底市委市政府領導、漣源市委市政府領導參加的事故搶救指揮中心；成立了由婁底市副市長王善明任組長的事故搶救領導小組。 事故搶救指揮中心通過深入井下察看災情、調查事故基本情況、查閱煤礦原始資料，迅速制訂了搶救方案。決定同時采取掘進、排水、打鉆三套搶救方案 一是由-100水平十一石門內掘進一條下山直通被困人員的所在巷道。從17日凌晨1時起，每班40人作業，工作4小時，每天六班不間斷掘進。掘進巷道時遇到了巷道坡度大、斷面小、掘進方向變化大，又遇到斷層必須破巖前進等困難。22日16時與被困人員所在巷道貫通，共掘進 41.13米 ，其中巖巷 9.9米 。 二是在十二石門下山安裝排水設備，試圖將23采區-160大巷積水排干，營救被困人員。從17日12時30分第一臺水泵開始抽水，相繼投入4臺水泵進行強排，排量由 160m3 /h增至 260m3 /h。18日24時，水位排至－ 155m 標高左右，接近－160大巷拱頂，但終因-160大巷已被黃泥淤塞，積水一直維持在－ 155m 標高。 三是從 -100m 水平向被困人員所在巷道打鉆孔，試圖通過鉆孔向被困人員輸送氧氣和食物。從18日上午9時開鉆至20日15時，累計進尺 17.3m ，其中巖孔 14.7m ，其進度遠遠達不到營救的需要，20日停止鉆進。 補掘巷道與被困人員所在巷道貫通后，漣邵礦業集團、婁底市、漣源市三支礦山救護隊于22日19時55分，從新掘的巷道進入2322工作面，20時40分救護隊報告，發現16人窒息死亡、1人下落不明。24日，漣源市礦山救護隊再次進入2322工作面偵察，大工朱付健仍未找到，估計被埋在突出的黃泥之中。至此，救護工作結束。 三、事故原因 七一煤礦石壩井“4·16”水害特大傷亡事故突出黃泥和水約 2400m3 ，淹沒巷道約 400m ，-160水平的運輸大巷、水倉及泵房均被黃泥填滿，積水最高淹至 -135m 標高。事故聯合調查組經過調查分析，認定本次事故的原因如下： （一）直接原因 1.七一煤礦石壩井水文地質條件復雜。區內Ⅱ煤層底板普遍發育茅口灰巖。茅口灰巖為富含水層，與煤層間距4 -6米 。茅口灰巖中巖溶裂隙發育，水力連通條件好，巖溶往往成串珠狀存在，巖溶內呈半充填或全充填狀態，充填物主要為黃泥和水。 -160m 水平老水倉擴容掘進工作面位于富含巖溶裂隙的茅口灰巖之中。 2.施工中未采取探水措施，誤穿了溶洞。-160水平老水倉無擴容設計；擴容掘進工作面無作業規程、無安全技術措施；擴容巷道施工過程中沒有堅持“有疑必探、先探后掘”的探放水原則，沒有采取探水措施及時掌握巷道前方巖溶裂隙情況，施工中誤穿了充填大量黃泥和水的溶洞。 4月15日 中班（16時-24時），-160水平老水倉擴容掘進工作面放炮后，剩余巖柱減少（僅 0.3米 左右），巖石強度減小，在水的浸泡和溶洞中泥水壓力作用下巖石強度不斷下降。16日早班（8時-14時），掘進頭滲出黃泥與水，并出現巖石斷裂的響聲。16日17時18分，巖柱強度不能抵抗溶洞中泥水的壓力，最終失出平衡被鼓穿，瞬間從溶洞中突出大量的黃泥和積水。 3.發現突水突泥預兆后，沒有采取有效措施排除事故隱患，也沒有停止受水害威脅的所有作業區域內的生產。16日早班，漣源市煤炭局安監大隊副大隊長張加升、七一煤礦技術主管譚顯輝到該掘進工作面檢查時，看到了掘進頭突出的泥水，當時沒有采取有效措施消除事故隱患，出班與生產礦長朱永懷研究后，只停止了－160水平老水倉擴容掘進工作面的生產，而沒有停止受水害威脅的2322工作面的生產。 4.2322采煤工作面沒有形成2個安全出口。2322工作面只有－160水平西大巷一石門1個安全出口，致使突水突泥后，封堵了2322工作面的安全出口，造成在2322作業的采煤三隊17名礦工（包括安監員1人）中16人窒息死亡、1人失蹤。 （二）間接原因 1.七一煤礦安全、生產、技術管理混亂。在安全管理上，沒有制定健全的安全生產規章制度和隱患排查制度，沒有制定安全生產事故應急救援預案；在生產組織上，23采區在沒有形成全負壓通風、沒有形成2個安全出口的情況下，違規安排了其他巷道的施工，造成2322工作面生產人員過分集中；在技術管理上，七一煤礦石壩井沒有編制礦井年度災害預防和處理計劃、23采區無設計、2322工作面無作業規程、－160水平老水倉擴容掘進工作面無作業規程及探水措施、23采區生產巷道未測量填圖。 2.沒有認真吸取事故教訓。23采區下部車場及大巷均布置在茅口灰巖中，巷道掘進時遇巖溶裂隙極易發生突水突泥事故。 2002年12月19日 ，23采區東大巷遇溶洞突水，導致－160水平大巷被淹，全礦停產。 2003年2月21日 ，－160水平東大巷暗下山上部車場，遇溶洞突泥，堵塞巷道60余米。這兩起性質嚴重的非傷亡事故出現之后，七一煤礦沒有組織對事故進行調查、沒有對責任者進行處理、沒有采取防止事故重復發生的措施。 3.沒有認真整改上級監管部門提出的事故隱患。 2003年4月7日 ，婁底市煤炭局副局長蘇長初帶領生產科和漣源市煤炭局副局長張順輝等人對七一煤礦石壩井進行了防治水專項檢查。檢查后提出了“探放水無專用鉆機、無年度防治水規劃”等9條事故隱患，向七一煤礦下達了“請你礦接此通知以后，立即進行停產整頓，整改好以后，由你礦提出申請，經漣源市煤炭局驗收合格后，方準恢復生產” 的《煤礦重大安全隱患處理通知單》。七一煤礦接此通知后，沒有購置探放水專用鉆機在－160水平老水倉擴容掘進工作面探水前進，沒有按照要求停產整頓，也沒有向漣源市煤炭局提出驗收申請而擅自組織生產。漣源市煤炭局也沒有跟蹤，督促七一煤礦按要求進行整改。 4.事故隱患排查不力。漣源市煤炭局、七一煤礦各級領導與安全生產管理人員，沒有及時發現并消除石壩井－160水平老水倉擴容掘進工作面沒有實施探放水措施、2322工作面無2個安全出口等重大事故隱患。 5.安全監管不力。漣源市人民政府沒有組織有關部門對七一煤礦進行嚴格的安全生產檢查，沒有及時排查存在的重大事故隱患；對召開的防范特大安全事故工作會議，沒有形成紀要下發執行；沒有檢查與督促漣源市煤炭局認真落實安全生產責任制。 四、防范措施 1.七一煤礦要切實加強防治水工作。一是建立地下水動態觀測系統，進行地下水動態觀測、水害預報，并制定符合礦井實際情況的綜合防治水措施；二是高度重視采掘工程的探放水工作，編制采掘工作面作業規程時，要同時編制探放水措施；三是在茅口灰巖中掘進時，必須堅持“有疑必探、先探后掘”的探放水原則，發現隱患，及時處理；四是礦井排水能力達到要求，并維護好機械、電器設備，保證排水設備能夠可靠運轉。 2.漣源市要組織有關部門，督促七一煤礦進行安全整頓。“4· 16” 事故的發生，充分暴露七一煤礦石壩井在安全、生產、技術管理上存在的漏洞。要按照《煤礦安全規程》、《小煤礦安全生產基本條件》的要求，建立健全安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程；建立事故隱患排查制度，及時消除安全生產事故隱患；加大安全投入，確保安全設施符合要求；加強技術管理，做到技術文件齊全、礦井圖紙規范；水平、采區、采煤工作面必須保證兩個安全出口，采用能夠形成負壓通風系統的壁式采煤方法。同時七一煤礦工農井無任何證照，漣源市人民政府要依法予以關閉。 3.漣源市要舉一反三，加強對各類煤礦的安全管理。漣源市要認真開展安全大檢查，對各類煤礦嚴格按照《煤礦安全規程》和《小煤礦安全生產基本條件》的要求，逐條檢查、逐條整改。要對礦井瓦斯管理、礦井防治水管理方面進行重點檢查與整頓，對突出礦井未落實“四位一體”綜合防突措施、高瓦斯和突出礦井沒有執行“先抽后采、監測監控、以風定產”的瓦斯治理方針、礦井超通風能力生產、礦井有水患威脅未采取探放水措施的各類煤礦一律停產整頓，并實行重點監控，限期達標。 4.漣源市要加大安全整治力度，重點防止重特大事故的發生。要經常組織有關部門，開展安全生產大檢查，及時排查重特大事故隱患。要認真組織開好防范特大安全事故工作會議，工作會議要由政府主要領導人或者政府主要領導人委托政府分管領導人召集有關部門正職負責人參加，分析、布置、督促、檢查全市防范特大安全事故的工作，會議應當做出決定并形成紀要，會議確定的各項防范措施必須嚴格實施。