小青礦“1991.9.21”瓦斯爆炸事故案例分析
　　　1991年9月20日四點班10點多鐘，當時正常生產的綜采一隊N1E407工作面因轉載機電機軸落架而停產。礦領導安排綜一隊拆下正在劈幫準備撤出的原N1E401工作面運輸的機尾電機，用以更換轉載機電機。當綜采一隊副隊長帶人拆下機尾電機后，安排本隊一名電工前去檢查回風順槽的JD-11.4kw調度絞車，準備向外運電機。這名電工檢查絞車時，發現電器開關沒電，處理不了，請原準備區支援。
　　　9月21日零點班凌晨l點多鐘，原準備區電工檢查處理調度絞車電器開關，在此時安裝隊副隊長帶領幾名工人從回順向工作面運兩車鋼梁，同時敞開回順的兩道風門，使工作面風流短路、通風負壓增大，把采空區的瓦斯排出，整個回順的瓦斯濃度達到了爆炸界限之內。而此時，檢修回風順槽內絞車電器開關的電工正巧合蓋送電，產生火花，引起開關內瓦斯燃燒，而且火焰串出開關外殼，與巷道中的瓦斯接觸，引發瓦斯爆炸。使在該工作面內作業的4名職工先后遇難，21名職工被燒傷。
　　　事故原因：
　　　1、同時敞開兩道風門。井下巷道中的各種風門是控制向各作業地點供風、供氧，保證通風系統平穩運行的安全保障設施。當N2E401工作面回采完時，走向已經很短，這時安裝隊同時敞開兩道風門、風流短路負壓將瞬間增加很大，把采空區瓦斯排出，這是引發事故的直接原因。
　　　2、電器開關嚴重失爆，由于回風順糟中電器開關外殼和本體之間間隙過大，使開關燃燒的瓦斯火焰串出，接觸到瓦斯，這是引發事故的另一個直接原因。
　　　事故教訓：
　　　1、違章指揮，違章作業是現場人為“制造事故”的禍根。我們從事故原因中發現，就是因為安裝隊的現場領導違章指揮工人同時敞開兩道風門，才引發了“9.21”事故。假設安裝隊的干部和工人想到同時敞開兩道風門可能造成的嚴重后果，顯然是不能違章指揮和違章作業的。那么為什么沒有一個人想到昵?現在看來，就是不少干部、工人平時學習安全知識心不在焉，平時貫徹和學習安全規章制度當耳旁風，缺乏遵章守紀的自覺性，因此干部指揮生產胡干，工人作業亂干?，F在我們的干部和工人中這樣的人不是也存在嗎?希望干部職工從“9.21”事故中吸取教訓，提高遵章守紀和學習執行制度規程的自覺性，從我作起，杜絕“三違”。這樣也就沒有人去“制造事故""。
　　　2、管理不嚴是引發