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小青礦“2006.5.18”運輸事故案例分析

小青礦“2006.5.18”運輸事故案例分析
   2006年5月18日零點班,運輸隊鐵道班班長劉×安排房×和隋××處理火藥庫至變流機室段鐵道。5時該段處理完,當班帶班副隊長張××發現配車至主井大坑段鐵道螺絲有松動的,就臨時安排兩人緊螺絲。5時45分左右,機車司機李××從S2拉回22個一噸礦車,機車行駛到配車門前停車,李××到配車取繩扣,配車調度于××指揮李××把這列車送到N1大巷(通風隊倉庫處),李××鳴笛起車,向N1行駛20米,發現前方100米處有人,就邊鳴笛邊前行。當車行駛50米時,司機李××發現機車有異常立即停車查看,發現鐵道工隋××頭部和身體在車外,腿在車下,隨即到配車匯報,配車調度立即匯報運輸調度,并組織人員將人抬出進行搶救,因傷勢過重,搶救無效死亡。
   事故原因:
   (一)直接原因:
   1、死者安全意識淡薄,在處理鐵道螺絲時蹲在道心,所處位置不當,而且背朝機車方向,不便于觀察駛來的機車情況,本應聽到機車聲音或看到燈光,及時判斷躲閃,反而判斷失誤繼續作業。同時沒有執行礦關于鐵道工穿反光安全服的規定;也未按鐵道工操作規程作業,在鐵道上作業沒有向配車調度匯報,沒有在安全監護下作業,也沒有設置安全警示標志,屬違章作業,是這起事故的一個直接原因。
   2、司機李××在機車運行過程中沒有認真觀察了望,只注意到遠處有人,沒有認真觀察附近區域狀況,違章操作,導致將附近鐵道上背朝機車方向擰螺絲的鐵道工隋井泉撞傷致死,是這起事故的又一個直接原因。
   (二)間接原因
   1、運輸隊現場帶班副隊長張××安排臨時工作有章不徇,違章指揮。安排鐵道工處理鐵道螺絲時沒有通知配車調度,沒協調好同一區域內多工種作業安全管理不細;領工房×與隋××為同組作業人員,違反操作規程規定,在作業過程中遠離隋××,沒有起到監護作用,是導致事故的一個主要原因。
   2、運輸隊日常管理不到位,安排工作不細,粗線條管理,職工不執行操作規程,不落實礦規定(鐵道工未穿反光安全服),溝通協調差,人員管理存在問題,是這起事故的重要原因。
   3、業務部門、分管領導對運輸工作日常管理不到位,沒有發現運輸存在的問題。
   4、礦、隊對職工