河津杜家溝煤業公司“11·25” 窒息死亡事故案例分析
一、礦井基本情況
霍州煤電集團河津杜家溝煤業有限責任公司由運城市杜家溝煤礦、河津市楊洼煤礦、山西河津高門溝煤業有限責任公司、山西河津朝陽煤業有限責任公司4座煤礦整合而成，企業性質為股份制企業，公司注冊資本金22010.21萬元，霍州煤電集團股比63.459%，三礦股比36.541%(楊洼煤礦占11.141%，高門溝煤業占12.626%,朝陽煤業占12.747%)。
礦井井田面積8.79KM2，開采2號、10號煤層，核定生產能力60萬t/a,目前已取得采礦許可證、安全生產許可證、煤炭生產許可證、礦長資格證、礦長安全資格證，均在有效期內。礦井采用平硐開拓，主平硐進風兼混合運輸，副斜井回風。屬低瓦斯礦井。
通風系統：采用“一進一回”中央分列式、機械抽出式通風，安裝2臺Y4--73№18D離心式風機，礦井總進風量2300m3/min，總回風量2543m3/min。
運輸系統：平硐采用ZK10-7/250型架線電機車、1t礦車配套38kg/m鐵軌運輸，采區運煤系統采用4部SPG-1000型帶式輸送機運輸，輔助運輸采用40KW調度絞車、24kg/m軌道運輸。
供電系統：現有35KV變電站1座,主變為2臺S9-1000/35/6.3型，并聯運行,電源來自清澗110KV變電站385開關,供電容量2000KVA。采用中鋁山西分公司石灰石礦6KV電源作為礦井另一回路。
排水系統：現井下設有一個水倉，水倉容量80m3,泵房安裝3臺7.5kw潛水泵，排水量54m3/h。主排水管路為Φ159mm無縫鋼管。
壓風系統：在井口工業廣場安裝2臺LG90-10型空氣壓縮機，井下安裝Φ108×4無縫鋼管。
供水及綜合防塵系統：礦井在工業廣場建有一座100m3沉淀水池，生活區建有深井一座，配套100m3供水池，兩臺250QJ32-154型水泵，供水管徑Φ76mm，供水總長度3200m，供水量為18m3/h。三級供水至風井靜壓水池，井下Φ89mm灑水管路送至各作業點灑水防塵。
安全監測監控系統：型號為KJ2000N型，運行正常。
井下作業人員管理系統：型號為KJ128A型,正在調試。
通訊系統：已更換為KT105型,運行正常。
采掘系統：10-607面采用MXG一150/350WDH成套采煤機組，配套SGZ一630/220刮板輸送機，ZY3200/16/32型掩護式液壓支架，BRW315D/31.5MPa型乳化液泵站。
二、事故經過
根據礦井生產銜接安排，從9月21日開始，全礦井停產開展系統達標治理，綜采隊進行10-607面安裝，兩個掘進隊、機運隊進行采區皮帶更換、安裝。目前10-607工作面已安裝完成，正在進行正副兩巷達標治理。
2011年11月25日零點班全礦出勤80人，入井73人，帶班長是礦總工程師張常勝。綜采隊共出勤18人，帶班副隊長焦申林，當班主要安排成國軍、王玉龍、高洪杰、寧偉平、趙素元等五人在10-6072巷與六采區軌道上山巷交叉處起底整道，徐文軍、楊玉平、龐飛、關四賢、吳同賢等五人在10-6072巷中部開挖臨時水倉，尚力強、賈國章、張強、董博淵、趙奪元、雷濤、劉金鎖等七人工作面切巷及正巷機電維修。7時12分，班長徐文軍在10-6072巷電話向調度室匯報，在尋找副隊長焦申林驗收工作時未找到，又同工人吳同賢一道尋找，在尋至10-6072巷與六采區膠帶上山巷交叉點處，發現原六采區膠帶上山巷閉墻打開0.7m寬左右，隨后安排當班作業人員采取通風措施，確認無危險后，用濕毛巾捂住口鼻進入密閉巷道尋找。在距10-6072巷口約130米處發現副班長成國軍、機電工高洪杰二人倒在地上，立即抬至新鮮風流處人工呼吸搶救并組織出井，同時繼續往里在原六采區軌道上山巷盡頭發現副隊長焦申林倒在地上，立即抬出搶救。8時25分，將3人送到河津市人民醫院搶救，10時30分，經醫院搶救無效死亡，初步確認系窒息死亡。
三、事故發生時間
根據詢問筆錄及當班調度臺賬記錄，推斷本次窒息事故發生時間為2011年11月25日2時-6時30分。
四、事故類別認定
五、事故發生地點
經現場勘查和詢問筆錄，認定這起窒息事故發生在原六采區皮帶巷和聯絡巷內。
六、事故原因
(一)直接原因
經調查認定，這起事故的直接原因是：零點班副隊長焦申林違章盲目進入被打開的密閉巷道內，導致其缺氧窒息死亡;當班帶班長徐文軍違章指揮成國軍和高紅杰兩人進入被打開的密閉巷道內尋找焦申林，導致二人缺氧窒息死亡。
(二)間接原因
1、綜采隊隊長楊建文在與生產礦長李建強、通風隊政工負責人師宏達協商未果的情況下，違章指揮本隊11月24日四點班帶班長黃運發組織當班職工違章打開六采區皮帶上山密閉墻，往外運渣。楊建文安排11月25日零點班職工繼續從打開的六采區皮帶上山密閉墻內往外運渣，是造成這起事故的主要原因。
2、該礦盲目拆除回采工作面風橋，造成采區通風系統不完善;通風設施管理工作存在漏洞，未按照拆除風橋安全技術措施構筑密閉，井下密閉不規范，管理不到位，相關人員發現密閉被打開后，未采取措施并及時上報，是造成這起事故的重要原因。
3、礦井安全管理人員配備不足，安全管理混亂;領導跟班下井制度不落實，存在空班現象;各項規章制度執行不嚴格;職工安全教育培訓不力，安全意識淡薄，自保、互保能力差，是造成這起事故的重要原因。
4、霍州煤電集團晉南煤業公司對該礦安全、技術、管理、培訓監督指導不力，安全生產監督檢查不到位，是造成這起事故的又一重要原因。
七、事故性質
八、責任追究
依據霍州煤電集團公司《基本安全