曹村煤礦“5·1”支架傷人事故案例分析
2012年5月1日10:35時，霍州煤電曹村礦綜采一隊11-1107工作面在更換94#端頭支架立柱時，發生一起支架傷人事故。事故發生后，山西焦煤安監局、機電部、霍州煤電安監局、總調度室、生產部、機電部、勞資部等部室及公司有關領導對事故進行了調查，基本情況如下：
一、事故工作面概況
11-1107工作面于4月15日安裝完成，走向長度400m，工作面長度110m，采高1.8—2.2米，共74個支架，4月25日早班推至二切巷，并于25日四點班對工作面進行延長，26日0點班完成與二切巷對接，工作面延長至140米，增加21個支架，共95個支架，其中：機頭機尾端頭架各3個，型號為ZY3200--16/32型，中間架89個，型號為ZY3300--11/26型。采煤機型號為MG150/345-WDK，刮板輸送機型號SGZ-630/400型，轉載機型號為SZB--730/75。
二、事故經過
2012年5月1日8點班，綜采一隊當班出勤35人，班前由隊長劉月明安排，分五組分別在五個地點作業，主要任務是檢修機組、更換94#支架等，其中：張峰、劉云峰、蘆光武3人更換機尾94#支架立柱，11人檢修采煤機，3人一部皮帶機頭更換龍門架，7人副巷整掛電纜，泵站司機1人，二采區清理巷道5人，送干糧工2人、下料工3人。
7:50時交接班以后，按照班前會安排，由張峰負責帶領劉云峰、蘆光武更換94#支架立柱，94#支架后立柱拆除后，三人用導鏈循環作業運送立柱，10:35時漏液立柱運到機尾，新立柱也運到94#支架位置，張峰和劉云峰卸95#支架上的導鏈時，94#支架頂梁突然下落，將坐在機尾減速器上的蘆光武壓住，張峰立即喊人進行搶救，并用單體支柱頂起支架頂梁救出蘆光武，運送出井。
與此同時，帶班長張永紅將事故情況匯報礦調度室、安全科、隊部。礦調度室接到匯報后立即啟動救援預案，通知礦領導和科室到調度室，同時通知曹村礦分院做好救護準備，11:30時，傷者蘆光武被抬出井，在井口搶救，于12:00時送往霍州煤電總醫院。礦安全處長王晉敏、機電礦長郝建成、安全科科長王竹亮、事故調查室副主任解宏偉、生產科科長柴俊虎、調度室副主任王偉濤下井到事故現場進行勘查，同時向集團公司做了匯報。
霍州煤電12:35接到匯報后，副總經理張金耀、趙耀東、副總工程師安監局副局長王海明、副總工程師生產部長楊增越、副總工程師總調度室主任李長春、機電部部長仇慧林及相關業務部室人員到曹村礦進行現場勘查和事故調查。
當班帶班礦領導生產礦長馬旭華、科室跟班人員調度室主任邰銀記、當班現場跟班隊干采一隊隊長劉月明，事故發生時在二采區11-211工作面安裝辦公，接到調度室通知后，趕往事故現場。
1、直接原因：更換支架立柱時，未采取安全措施，支架頂梁突然下落壓傷坐在減速器的蘆光武，致使蘆光武死亡，是事故發生的直接原因。
2、主要原因：職工安全意識淡薄，存在嚴重習慣性違章作業。
3、重要原因：
(1)勞動組織不合理，生產班和檢修班人員混用。
(2)班前會安排質量差，安排工作針對性不強。
(3)職工安全培訓教育效果差，職工自保、互保意識不強，對作業現場危險因素辨識能力低。
(4)干部上講臺、培訓到現場針對性不強，流于形式。
(5)現場安全監管力度不夠，主要作業地點無干部跟班指揮。
(6)規程、措施貫徹、落實、執行不力，更換大型設備班前沒有重新貫徹學習措施。
六、采取措施
1、進一步加強宣傳教育，牢固樹立“安全第一、生產第二”的安全理念，確實轉變干部作風，加強基層、基礎工作，加大基層隊干、班組長管理力度，營造濃厚的安全氛圍。
2、曹村礦立即開展事故反思活動，立即停產整頓兩天，全員進行深刻反思，使每名職工都能做到一人一事一崗，在本崗位切實汲取事故教訓，其它各礦(包括資源整合礦井)進行針對性檢查，一是非正常作業檢查，主要檢查：計劃安排、措施制定、貫徹落實、干部跟班、勞動組織、員工操作等情況;二是規程措施貫徹學習落實情況檢查，主要檢查：規程措施編制是否具有針對性，是否做到每項工作開始前均進行學習，是否針對規程、措施貫徹的有效性由礦科干部下井下現場進行重點抽查;三是以支架為重點的設備完好狀況的檢查，主要檢查：各結構部件有無開焊、嚴重變形，各油缸、閥組、管路是否漏液、缺損，各壓力在線檢測、儀器儀表是否正常使用，支架是否執行定檢、消缺制度等。
3、各礦立即開展勞動組織大整頓，特別是要對檢修班人員專業知識、操作能力進行逐一檢查，不合格人員立即調整崗位，多工種平行交叉作業時必須有礦、科、隊領導現場協調指揮，嚴禁違反作業規程、操作規程組織安全生產。
4、對隊組、車間班前會議質量進行整頓，整頓隊組、車間班前會安排工作不細致、不認真現象;整頓班前會貫徹學習規程、措施不到位現象;整頓工作安排沒有針對性等現象。
5、強化“干部上講臺、培訓到現場”工作落實，要落實培訓到現場的重點是對職工安全意識和操作技能培訓的基本任務，要結合每一個工種作業環境、作業崗位進行基本安全技能培訓，進一步完善“干部上講臺、培訓到現場”各項