霍煤機電總廠辛置分廠“4·13”觸電死亡事故案例分析

2011年4月16日上午，由集團公司組織，副總經理張金耀主持、副總經理趙耀東、集團公司安監局、總調度室、機電部、組織人事部J、勞資部、紀委、工會、保衛、霍東公安分局、機電總廠及辛置分廠等部門有關人員參加，對4月13日機電總廠辛置分廠電子班組發生一名職工觸電死亡一事故進行了調查分析，現將事故分析結果通報如下：

死者基本情況：

張紅強，男，漢族，1974年9月出生，初中文化程度、山西省洪洞縣廣勝寺鎮板榻村人。1998年4月被李雅莊煤礦招為企內工，2000年3月轉為正式合同制工人戶2007年7月調到辛置礦機分廠從事維修電工，2010年11月隨辛置機分廠接收到機電總廠至今。2008年12月28日取得電工特種作業資格證(證廠號：l4100101080958),2014年12月25日到期。

一、事故經過

4月13日下午14:00時上班后，辛置分廠電子班組組長荀林澤安排李志強、孟保平繼續檢修早上未完工的400雙速開關和80方殼開關，安排張紅強到電機車間測試上午檢修的本體是否烤干，安排完工作后，組長荀林澤配谷李志強用行車把工作臺上的400開關吊到地上，李志強提出升關本體展木板上需鉆個眼，荀林澤就去本廠木工房借電鉆。隨后，張紅強并沒去烤房測試上午已修的80開關本體，而是自行檢修紫晨煤業送來的120換向開關，在試驗臺測試120開關本體。大約14:40時，孟保平、李志強突然聽到“啊、快停電”，回頭一看，張紅強已躺在地上，李志強立即跑向電源箱拉斷總電源和分路開關，當時張紅強左手抓著120開關本體一相電源線，右手拇指和食指有燒痕.在同一廠房內工作的電機車間劉根生立即到廠辦向當日值班副廠長郭新民匯報，郭新民立即到現場組織人員搶救約5分鐘，同時分廠廠長劉晉蓬向辛置礦區醫院匯報，醫院副院長賈建業帶一名護士趕到現場進行搶救，約15分鐘后搶救無效死亡。事故發生后，辛置分廠廠長劉晉蓬私自做主，未向機電總廠業務科室和各級領導匯報。

二、事故原因

死者張紅強未聽從班組長荀林澤的安排，私自(為了多賺計件工資和挑選容易檢修的開關)檢修120開關，在試驗臺做本體試驗，違反停送電制度，在未斷電(660V)的情況下，直接用手拆除開關電源線，導致觸電是本次事故的直接原因。

2、主要原因

(1)身為電子檢修班組長荀林澤對當班工作安排不具體不到位，隨意離開工作場所借電鉆，造成死者張紅強在沒有嚴格執行操作規程和無監護的情況下冒險帶電作業，是造成這次事故的主要原因.

(2)分廠廠長劉晉蓬沒有認真履行安全第二責任者的職責，對安全管理制度和操作規程落實不到位;書記王宏建對職工安全思想教育下安全培訓教育不到位;安全副廠長郭新民對現場作業環境不達標的情況沒有履行監督把關職責;生產副廠長姚虎重組織生產不嚴不細是這次事故的又一主要原因。事故發生后，隱瞞不報，書記、副廠長態度默許。

3、管理原因：

(l)機電總廠對分廠整合后、未能在體制機制上實施有效的管理，安全管理不到位二造成現場作業環境差，質量標準化水平低，設備設施不能切實保障安全.

(2)分廠對操作規程貫徹學習不到位，落實不到位，停送電工作制度未能嚴格執行，同時生產組織環節比較混亂，重視生“產進度、忽視現場安全管理.

(3)業務保安部門、安全監管部門安全監督監察不到位，沒有履行好業務保安職責和安全監管職責。

三、事故類別

觸電事故

四、事故性質

責任事故

五、事故責任與追究處罰：

(一)根據霍煤電安字〔2011〕2號文件《基本安全管理制度》中“事故報告和調查處理制度”和“安全生產問責制度”的有關規定，對相關責任者及單位做如下處理：

1、直接責任

當班電子檢修工張紅強未聽從班組長的工作安排，私自檢120開關本體，違反停送電規定，在未斷電的情況下違章作業，直接用手拆除電源線導致觸電，是事故的直接責任者。鑒于其已死亡，免于追究。

2、主要責任

(1)電子檢修班組長荀林澤對當班工作安排不到位，離開工作崗位時未能明確現場安全監管的責任者，給張紅強違犯規程冒險帶電作業留下監管上隱患，對事故負主要責任，給予留用查看處分，并處2000元罰款。

(2)分廠廠長劉晉蓬未認真履行安全第一責任者職責，對安全管理制度和