三交河煤礦“5.30”事故案例分析
2009年5月30日凌晨6時許，三交河煤礦井下5041巷口處，在卸皮帶主滾筒組件時，發(fā)生一起傷害人員事故，死亡1人。
一、礦井基本情況
三交河煤礦設(shè)計生產(chǎn)能力300萬t/a，實(shí)際生產(chǎn)能力300萬t/a。礦井井田面積為28km2。礦井為瓦斯礦井，煤層自燃傾向性等級Ⅱ類，自燃傾向?yàn)樽匀肌Ｃ簤m有爆炸性。礦井正常涌水量為90m3/h
礦井采用斜井—平硐混合開拓方式，共布置四個井筒，分別為主斜井、平硐、中社斜井和楊坡回風(fēng)立井。其中礦主運(yùn)輸為主斜井膠帶運(yùn)輸。井筒采用一部DTL-120/150/3×450強(qiáng)力皮帶機(jī)提升，帶寬1200mm，運(yùn)輸能力為1000T/h，輸送長度1340m，傾角15°;平硐擔(dān)負(fù)礦井輔助運(yùn)輸任務(wù)。三交河煤礦+978水平采用無軌膠輪車輔助運(yùn)輸方式。中社斜井和楊坡回風(fēng)立井為主要回風(fēng)井。
礦井通風(fēng)方法采用抽出式通風(fēng)，通風(fēng)方式為中央并列式。礦井總進(jìn)風(fēng)量為14198m3/min，總回風(fēng)量為14314m3/min。
二、事故經(jīng)過
按照2009年5月19日《2-502綜采工作面回撤和2-504工作面安裝會議紀(jì)要》安排，由掘三隊負(fù)責(zé)拆除2-502皮帶一部、綜掘機(jī)一臺，安裝2-5041皮帶一部。工作區(qū)域：5021皮帶機(jī)頭段--2-5041巷(兩巷相距25米)。
2009年5月30日零點(diǎn)班，掘進(jìn)三隊隊長郭某某主持召開班前會，當(dāng)班出勤11人。安排接班后從2-5021巷將拆卸下來的皮帶機(jī)頭主滾筒組件和皮帶機(jī)張緊跑車運(yùn)至2-5041巷機(jī)頭處，卸車按順序擺放。并強(qiáng)調(diào)了相關(guān)安全注意事項(xiàng)。
零時左右，人員到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，帶班長黃某某安排先將皮帶主滾筒裝車。
5時左右，皮帶主滾筒組件車運(yùn)至2-5041巷口處，帶班長黃某某將人員分為兩組作業(yè)，一組由黃某某負(fù)責(zé)到2-5021巷繼續(xù)裝運(yùn)機(jī)頭小件;另一組由副隊長賈某某和副帶班長王某某負(fù)責(zé)在2-5041巷將主滾筒組件卸車。
6時左右，副隊長賈某某和副帶班長王某某及職工方某某(死者)等5人，將皮帶主滾筒組件卸車后，考慮設(shè)備離軌道較近，影響車輛通行，隨后使用手動葫蘆起吊主滾筒組件向煤幫側(cè)移位。當(dāng)時使用兩個手動葫蘆，右側(cè)為10t手動葫蘆，左側(cè)為5t手動葫蘆，使用專用起吊錨桿吊掛，在移動過程中，皮帶主滾筒組件右側(cè)被之前已放置好的另一滾筒組件卡住無法移動。副隊長賈某某隨即安排方某某和另一人將皮帶主滾筒組件右側(cè)懸掛的手動葫蘆放松(左側(cè)的5t手動葫蘆未放松)，并查看原因，方某某從主滾筒右側(cè)繞到左側(cè)查看情況，這時主滾筒突然向左側(cè)滑動，將方某某碰倒并將其左腿擠壓。現(xiàn)場人員迅速組織施救并運(yùn)送出井。此時約6時20分左右。
6時20分，隊長郭某某向調(diào)度室進(jìn)行了匯報。并將受傷人員送礦醫(yī)療室，進(jìn)行了檢查和簡單處理。
7時58分，傷者送達(dá)集團(tuán)公司總醫(yī)院急診室救治。
8時45分，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故原因
(一)直接原因
卸車作業(yè)時，人員違章進(jìn)入附近的危險區(qū)域，被突然滑動的主滾筒組件撞倒后受傷，是事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1、措施編制不具體，執(zhí)行措施不到位，使用起吊工具選擇不當(dāng)，未同時使用10噸手動葫蘆，且捆綁組件位置不當(dāng)，起吊不平衡。是事故發(fā)生的主要原因。
2、專用起吊錨桿固定位置不當(dāng)，致使手動葫蘆斜拉滾筒組件，側(cè)拉力大，也是發(fā)生事故的主要原因。
3、設(shè)備擺放順序不當(dāng)，導(dǎo)致擺放主滾筒組件時，空間較小，不便操作。
4、隊組安全管理不到位，搬運(yùn)大件設(shè)備時沒有引起高度重視，組織措施不到位，三職隊干不能親臨現(xiàn)場組織。是發(fā)生事故的又一主要原因。
5、崗位責(zé)任制落實(shí)差，相關(guān)業(yè)務(wù)科室未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，安全監(jiān)督監(jiān)管不到位，是發(fā)生事故的重要原因。
6、安全教育培訓(xùn)不夠，職工安全意識不強(qiáng)，安全素質(zhì)差，未能認(rèn)真對身邊的危險源進(jìn)行識別，未履行互保職責(zé)，也是事故發(fā)生的重要原因。
7、事故發(fā)生后，掘三隊匯報不準(zhǔn)確、不及時，也是造成事故的又一重要原因。
四、事故點(diǎn)評
這是一起因安全措施不到位，違章作業(yè)而造成的死亡事故。
1、措施不具體，現(xiàn)場執(zhí)行措施不到位。在非正常作業(yè)中，措施編制不具體，指導(dǎo)性差，現(xiàn)場操作過程中起吊工具能力不一致，且捆綁固定位置不當(dāng)造成起吊不平衡，最終在放松一側(cè)起吊工具的情況下人員進(jìn)入到危險位置造成人員傷害。要正確充分認(rèn)識措施作用，措施不僅僅是開工護(hù)照，更重要的是要指導(dǎo)現(xiàn)場安全作業(yè)，工作中要嚴(yán)格措施編制，注重措施的嚴(yán)密性、科學(xué)性、可行性，措施要貼近工作實(shí)際，要真正起到指導(dǎo)現(xiàn)場作業(yè)的作用;其次工作中要嚴(yán)格執(zhí)行措施，根據(jù)措施要求科學(xué)合理組織作業(yè)，堅決杜絕冒險違章作業(yè)。
2、安全培訓(xùn)教育不到位，職工自保意識差，自保能力低。由于培訓(xùn)教育不到位，職工自保能力低、意識不強(qiáng)，在查看原因時對可能出現(xiàn)的異常危險情況預(yù)判不足，且在現(xiàn)場空間較小的情況下未選擇合理的站位，導(dǎo)致受到擠壓傷害。要加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)，在增強(qiáng)職工安全意識的同時，提高自保互保能力，工作中真正做到時刻把安全放到第一位。
3、非正常作業(yè)監(jiān)管不到位。在涉及非正常作業(yè)時把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)管不到位，從措施的編制、到現(xiàn)場的執(zhí)行、再到現(xiàn)場實(shí)際情況的處理，每個階段、每個環(huán)節(jié)該有的安全把關(guān)作用都未能完全體現(xiàn)出來，出現(xiàn)了關(guān)關(guān)失守的失控局面，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。要吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行三必須規(guī)定，業(yè)務(wù)部門、施工單位要認(rèn)真履行監(jiān)管責(zé)任，并且在工作中要合理安排人員，盡可能安排經(jīng)驗(yàn)豐富的人員進(jìn)行現(xiàn)場組織作業(yè)，確保遵章作業(yè)，有效防止事故發(fā)生。