吉林省八寶煤礦“3?29”瓦斯爆炸

事故應(yīng)急救援案例

2013年3月29日21時(shí)56分，吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司八寶煤業(yè)公司(以下簡稱八寶煤礦)發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業(yè)瞞報(bào)遇難人數(shù)7人，經(jīng)群眾舉報(bào)后核實(shí))、12人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4708.9萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，李克強(qiáng)總理、張高麗副總理和楊晶、王勇國務(wù)委員作出重要批示，對做好事故搶險(xiǎn)救援、調(diào)查處理、核查瞞報(bào)責(zé)任和加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作等提出了明確要求。根據(jù)中央領(lǐng)導(dǎo)同志的重要批示要求，國家安全監(jiān)管總局及時(shí)派員趕赴事故現(xiàn)場，協(xié)助指導(dǎo)地方開展搶險(xiǎn)救援、善后處置等工作，并組織開展了事故調(diào)查的相關(guān)工作。

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

八寶煤礦隸屬于吉林省煤業(yè)集團(tuán)有限公司(以下簡稱吉煤集團(tuán))通化礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡稱通化礦業(yè)公司)。吉煤集團(tuán)是吉林省屬國有獨(dú)資企業(yè)，法定代表人為董事長袁玉清。

八寶煤礦為原通化礦務(wù)局砟子煤礦，2004年更名為松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)，2007年進(jìn)行改擴(kuò)建時(shí)，更名為吉林八寶煤業(yè)有限責(zé)任公司。該礦工商營業(yè)執(zhí)照、煤炭生產(chǎn)許可證、安全生產(chǎn)許可證、礦長資格證和礦長安全資格證均在有效期內(nèi)，采礦許可證的企業(yè)名稱未變更，仍為通化礦務(wù)局松樹鎮(zhèn)煤礦八寶采區(qū)。

(二)礦井煤層賦存和開采情況。

八寶煤礦有6個(gè)可采煤層，煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，為高瓦斯礦井，煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性。

該礦采用立井開拓，共有5個(gè)井筒，發(fā)生事故前有5個(gè)生產(chǎn)采區(qū)(其中1個(gè)綜采區(qū)和4個(gè)水采區(qū))。該礦目前最深開拓標(biāo)高已達(dá)到-780米水平，超出采礦許可證許可的-600米水平。

事故發(fā)生在-416采區(qū)-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)。-416采區(qū)工作面采用自然垮落法管理頂板，埋管抽放采空區(qū)瓦斯。

(三)生產(chǎn)能力核定情況。

2010年12月，八寶煤礦經(jīng)改擴(kuò)建竣工后，生產(chǎn)能力由120萬噸/年擴(kuò)至180萬噸/年。2011年，吉煤集團(tuán)申請重新核定包括該礦在內(nèi)的7處煤礦生產(chǎn)能力。同年10月，吉林省人民政府召開專題會議，要求省能源局會同相關(guān)部門對吉煤集團(tuán)申請事項(xiàng)進(jìn)行重新核定。同年12月，吉林省能源局違反《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)煤礦建設(shè)項(xiàng)目安全管理的通知》(發(fā)改能源〔2010〕709號)“改擴(kuò)建煤礦項(xiàng)目投產(chǎn)后5年內(nèi)不得通過能力核定來提高生產(chǎn)能力”的規(guī)定，違規(guī)核定批復(fù)該礦生產(chǎn)能力由180萬噸/年提高到300萬噸/年。在事故發(fā)生時(shí)，井下有5個(gè)采區(qū)、5個(gè)采煤工作面、24個(gè)掘進(jìn)工作面。

(四)-416采區(qū)采空區(qū)防滅火管理情況。

八寶煤礦采用采后封閉注惰氣防止煤層自然發(fā)火。由于煤層傾角大(55°左右)，留設(shè)的6米寬區(qū)段隔離煤柱在工作面回采后垮落，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用;同時(shí)-250石門密閉附近巷道壓力大，密閉周邊存在裂隙，導(dǎo)致向采空區(qū)漏風(fēng);該區(qū)域在封閉采空區(qū)后僅注過一次氮?dú)猓锤鶕?jù)采空區(qū)內(nèi)氧氣含量上升的異常情況及時(shí)補(bǔ)充注氮，且沒有采取灌漿措施;該礦采區(qū)防滅火設(shè)計(jì)中要求-416采區(qū)回采前要在-380入風(fēng)石門和-315回風(fēng)石門預(yù)先構(gòu)筑防火門，為采區(qū)著火時(shí)能夠及時(shí)阻斷風(fēng)流、封閉火區(qū)，以防止災(zāi)區(qū)范圍擴(kuò)大，但該礦回采前未按規(guī)定預(yù)先構(gòu)筑防火門。

(五)瓦斯抽采情況。

該礦為高瓦斯礦井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型號為SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在-416采區(qū)采用回風(fēng)巷埋管抽放采空區(qū)瓦斯。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

(一)“3?29”事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

2013年3月28日16時(shí)左右，-416采空區(qū)發(fā)生了爆炸，將-315密閉(1號閉)沖毀，沒有人員傷亡，也未向上級報(bào)告。3月29日上午，通風(fēng)隊(duì)安排新構(gòu)筑了-315密閉，14時(shí)55分，-416采空區(qū)又發(fā)生了爆炸，-416采區(qū)-250石門一氧化碳傳感器出現(xiàn)報(bào)警(56ppm)，隨后該采區(qū)撤人。通礦公司總工程師寧連江、副總工程師陳維良接到報(bào)告后趕赴八寶煤礦，研究解決方案，決定在救護(hù)隊(duì)員監(jiān)護(hù)下，在-315、東一、東二、東三分層及-380石門施工5處密閉。17時(shí)，寧連江、陳維良、八寶煤礦總工程師李德才、調(diào)度主任王仁成、救護(hù)中隊(duì)長騰顯云帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)員和工人到-416采區(qū)進(jìn)行密閉作業(yè)。19時(shí)30分，-416采空區(qū)又一次發(fā)生了瓦斯爆炸，將東二分層作業(yè)人員吹倒，所做密閉吹毀，部分人員慌亂撤至井底，其中有6名密閉工堅(jiān)決拒絕作業(yè)而升井。約21時(shí)左右，按井下現(xiàn)場指揮領(lǐng)導(dǎo)安排，救護(hù)隊(duì)員及工人又陸續(xù)返回進(jìn)行密閉作業(yè)。21時(shí)56分，井下再次發(fā)生了爆炸。22時(shí)38分，八寶煤礦分別向吉煤集團(tuán)和有關(guān)部門匯報(bào)了事故情況。

22時(shí)40分，通化礦業(yè)集團(tuán)公司調(diào)度通知公司救護(hù)大隊(duì)立即前往救援。接到事故電話后，救護(hù)大隊(duì)副大隊(duì)長李文學(xué)立即前往事故礦井并在途中電話通知松樹救護(hù)隊(duì)、道清救護(hù)隊(duì)、永安救護(hù)隊(duì)及六道江救護(hù)隊(duì)即刻趕赴八寶煤礦救援。23時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)開始入井偵察，至30日2時(shí)10分，先后搶救遇險(xiǎn)人員13人升井(其中1人在醫(yī)院死亡)，發(fā)現(xiàn)28名遇難者。3時(shí)15分，救護(hù)隊(duì)再次入井，主要任務(wù)是搬運(yùn)遇難人員，在搬運(yùn)過程中又新發(fā)現(xiàn)2名遇難者，截止6時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)共搬運(yùn)出30名遇難人員遺體。

30日凌晨，吉林省委書記王儒林、省長巴音朝魯、副省長谷春立及有關(guān)部門人員，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華率工作組趕到事故現(xiàn)場。當(dāng)時(shí)，企業(yè)匯報(bào)事故共造成28人死亡、13人受傷，事故搶險(xiǎn)救援工作已基本結(jié)束。

30日8時(shí)30分，搶險(xiǎn)救援指揮部在清查升井的遇險(xiǎn)遇難人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)沒有通礦公司總工程師寧連江等5名人員，救護(hù)隊(duì)再次入井搜救，13時(shí)左右，找到了寧連江等5名遇難人員遺體。

(二)“4?1”事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

“3?29”事故救援基本結(jié)束后，由于井下火區(qū)沒有得到控制，吉煤集團(tuán)仍在組織研究封閉火區(qū)方案。30日晚，吉煤集團(tuán)召集有關(guān)人員研究，決定封閉-416采區(qū)，總局現(xiàn)場工作組同志堅(jiān)決不同意，否定了吉煤集團(tuán)封閉-416采區(qū)的決策，同時(shí)，救護(hù)隊(duì)也不予實(shí)施;在此情況下，31日吉煤集團(tuán)召集省內(nèi)各大煤業(yè)公司總工、通風(fēng)副總等10名同志組成專家組，繼續(xù)研究制定了封閉火區(qū)方案(同樣是封閉-416采區(qū))，晚8時(shí)，總局工作組同志和吉林省副省長在聽取專家組的匯報(bào)會上，鑒于方案確定的封閉區(qū)域太小、實(shí)施過程將會再次爆炸而明確否定了該方案，并要求吉煤集團(tuán)重新聘請省外科研院校企業(yè)等防滅火專家，重新制定方案。決定：在沒有經(jīng)過科學(xué)論證和制定安全可靠的救援方案之前，沒有經(jīng)過省政府領(lǐng)導(dǎo)(谷春立副省長)同意，任何人不能下井作業(yè)。

4月1日7時(shí)50分，-250回風(fēng)巷一氧化碳濃度由31日的35ppm增加到75ppm。通礦公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇據(jù)此判斷井下火區(qū)惡化，在沒有報(bào)上級批準(zhǔn)的情況下，擅自決定派出兩組21人下井，到-400石門和-315石門打風(fēng)障(實(shí)際就是實(shí)施封閉-416采區(qū)方案)。

9時(shí)20分，八寶煤礦副礦長王清發(fā)、安監(jiān)處長王玉波帶領(lǐng)救護(hù)隊(duì)入井。其中王清發(fā)和調(diào)度副主任胡南帶領(lǐng)松樹救護(hù)中隊(duì)(中隊(duì)長莊緒金及7名隊(duì)員)共10人前往-400石門，王玉波和另一調(diào)度副主任于志東帶領(lǐng)永安救護(hù)中隊(duì)(中隊(duì)長劉德寶、書記劉云龍及7名隊(duì)員)共11人前往-315石門，分別執(zhí)行打風(fēng)障任務(wù)。

10時(shí)12分，-416采空區(qū)再次發(fā)生瓦斯爆炸。10時(shí)40分，通礦公司常務(wù)副總經(jīng)理王升宇、副總經(jīng)理李成敏、張玉宏、救護(hù)大隊(duì)副大隊(duì)長李文學(xué)帶領(lǐng)道清救護(hù)隊(duì)和六道江救護(hù)隊(duì)入井搜救。至14時(shí)，在-400石門外救出4名遇險(xiǎn)人員，在-400石門內(nèi)搬運(yùn)出6名遇難者。在-315石門內(nèi)6米處，發(fā)現(xiàn)1名遇難者(無頭、無右腿)，CO濃度為1985ppm，繼續(xù)前行30米左右，巷道煙霧大、能見度低、堆積雜物多、人員難以通行，搶險(xiǎn)救援指揮部決定停止搜救，井下仍有1人遺體未運(yùn)出、10人下落不明。

約10時(shí)30分，通化礦業(yè)集團(tuán)向吉煤集團(tuán)董事長袁玉清匯報(bào)了事故情況。11時(shí)35分，吉煤集團(tuán)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門報(bào)告了事故情況。事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局副局長、國家煤礦安監(jiān)局局長付建華帶領(lǐng)工作組，吉林省省長巴音朝魯、副省長谷春立再次趕赴事故現(xiàn)場指揮搶險(xiǎn)救援，并聘請省外專家參與搶險(xiǎn)救援。

4月3日8時(shí)10分，井下再次發(fā)生爆炸。4月4日15時(shí)10分，八寶礦回風(fēng)井口出現(xiàn)帶粘性顆粒的煙塵，搶險(xiǎn)救援指揮部立即召集專家進(jìn)行分析，認(rèn)為井下火區(qū)已經(jīng)擴(kuò)大，井下再次發(fā)生爆炸的可能性仍然存在，且下落不明人員已不具備生還條件。經(jīng)省政府組織專家反復(fù)論證，決定采取先滅火后搜尋人員的滅火救援方案，即采取地面注水與井下自然涌水、地面鉆孔注惰性氣體、逐步適時(shí)縮風(fēng)減小井下供風(fēng)量相結(jié)合的方法進(jìn)行滅火。

(三)瞞報(bào)事故死亡人數(shù)以及核查情況。

3月30日上午，通化礦業(yè)公司董事長兼總經(jīng)理趙顯文、常務(wù)副總經(jīng)理王升宇和八寶煤礦總經(jīng)理韓成錄先后知道“3?29”事故實(shí)際井下當(dāng)時(shí)死亡人數(shù)達(dá)到35人的情況下，趙顯文決定隱瞞事故真實(shí)死亡人數(shù)，并于當(dāng)日下午向新聞媒體宣布“3?29”事故造成28人死亡、13人受傷。瞞報(bào)經(jīng)過及核查情況如下：

1. 瞞報(bào)經(jīng)過。

30日凌晨3時(shí)左右，通化礦業(yè)公司副總經(jīng)理李成敏依據(jù)已搜尋到的28具遇難者遺體，向隨后趕到井下的吉煤集團(tuán)董事長袁玉清報(bào)告共發(fā)現(xiàn)28人死亡、13人獲救升井的情況。凌晨4時(shí)30分左右，袁玉清據(jù)此向吉林省人民政府領(lǐng)導(dǎo)同志和國家安全監(jiān)管總局工作組報(bào)告有關(guān)情況。6時(shí)左右，李成敏在井下經(jīng)過反復(fù)勘察核對，發(fā)現(xiàn)前期搜尋到的遇難者遺體中有兩具未被統(tǒng)計(jì)，確認(rèn)此時(shí)已搜尋到30具遇難者遺體，隨后向王升宇作了匯報(bào)。同時(shí)，韓成錄等人經(jīng)核對人數(shù)后發(fā)現(xiàn)井下應(yīng)該有5人還未找到，向趙顯文作了匯報(bào)。趙顯文隨即組織人員再次入井搜尋，至13時(shí)又找到了5具遇難者遺體。

按照趙顯文的意見，韓成錄等八寶煤礦負(fù)責(zé)人選擇容易做通家屬工作的吳非等7人作為瞞報(bào)對象。30日20時(shí)左右，趙顯文責(zé)成韓成錄想辦法為瞞報(bào)的7名遇難人員辦理火化手續(xù)。韓成錄通過中間人張玉蓮，委托當(dāng)?shù)靥介g經(jīng)營者陳毅造假辦理了7人的死亡證明并火化了尸體。事后，韓成錄將有關(guān)資料交由該礦財(cái)務(wù)科與遇難者家屬協(xié)商私了賠償?shù)仁乱恕４送猓咨绞泄簿中叹ш?duì)在對遇難者遺體尸檢過程中，該局副局長丁倍臣和刑警支隊(duì)支隊(duì)長金光軍于4月1日知道了事故真實(shí)死亡人數(shù)，均未向上級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門報(bào)告。

2.核查情況。

4月5日晚，吉林省前期事故調(diào)查組接到群眾舉報(bào)電話，提供了被瞞報(bào)的5名死亡人員名單。同時(shí)，國家安全監(jiān)管總局也接到了舉報(bào)電話，隨即要求吉林省人民政府再次全面核查事故傷亡情況。吉林省人民政府立即組織人員對兩起事故的死亡和受傷人員分別進(jìn)行核對。6日11時(shí)50分，經(jīng)吉林省人民政府核實(shí)，確認(rèn)企業(yè)在“3?29”事故中瞞報(bào)死亡人數(shù)7人，實(shí)際死亡人數(shù)為36人。

3.其他情況。

經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查，八寶煤礦在2012年還瞞報(bào)了5起人員傷亡事故(共死亡6人)，均通過私下向死者家屬賠償和偽造死亡證明的方式進(jìn)行火化處理。

(四)善后處理情況。

按照國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志的要求，吉林省、白山市人民政府以及吉煤集團(tuán)、通化礦業(yè)公司認(rèn)真開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴(yán)重不落實(shí)，-4164東水采工作面上區(qū)段采空區(qū)漏風(fēng)，煤炭自燃發(fā)火，引起采空區(qū)瓦斯爆炸，爆炸產(chǎn)生的沖擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

(二)間接原因。

1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，嚴(yán)重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

(1)八寶煤礦對井下采空區(qū)的防滅火措施不落實(shí)，管理不得力。一是采空區(qū)相通。該礦-416采區(qū)急傾斜煤層的區(qū)段煤柱預(yù)留不合理，開采后即垮落，不能起到有效隔離采空區(qū)的作用，導(dǎo)致上下區(qū)段采空區(qū)相通，向上部的老采空區(qū)漏風(fēng)。二是密閉漏風(fēng)。由于巷道壓力大，造成-250石門密閉出現(xiàn)裂隙，導(dǎo)致漏風(fēng)。三是防滅火措施不落實(shí)。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區(qū)后注過一次氮?dú)猓瑳]有根據(jù)采空區(qū)內(nèi)氣體變化情況再及時(shí)補(bǔ)充注氮，導(dǎo)致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設(shè)置防火門。該礦違反《煤礦安全規(guī)程》規(guī)定，沒有在-416采區(qū)預(yù)先設(shè)置防火門。

(2)八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。一是違反規(guī)程規(guī)定進(jìn)行應(yīng)急處置。第一次瓦斯爆炸后，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險(xiǎn)組織生產(chǎn)作業(yè);第二次瓦斯爆炸后，該礦才向通化礦業(yè)公司報(bào)告。二是處置方案錯(cuò)誤，違規(guī)施工密閉。通化礦業(yè)公司未制定科學(xué)安全的封閉方案，而是以少影響生產(chǎn)為前提，盡量縮小封閉區(qū)域，在危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)施工密閉，且在沒有充分準(zhǔn)備施工材料的情況下，安排大量人員同時(shí)施工5處密閉，延長了作業(yè)時(shí)間，致使人員長時(shí)間滯留危險(xiǎn)區(qū)。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險(xiǎn)性。四是強(qiáng)令工人冒險(xiǎn)作業(yè)。第三次瓦斯爆炸后，部分工人已經(jīng)逃離危險(xiǎn)區(qū)，但現(xiàn)場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強(qiáng)令工人返回危險(xiǎn)區(qū)域繼續(xù)作業(yè)，并從地面再次調(diào)人入井參加作業(yè)。

(3)通化礦業(yè)公司違抗吉林省人民政府關(guān)于嚴(yán)禁一切人員下井作業(yè)的指令，擅自決定并組織人員下井冒險(xiǎn)作業(yè)，再次造成重大人員傷亡事故。

(4)吉煤集團(tuán)對通化礦業(yè)公司的安全管理不力。未認(rèn)真檢查通化礦業(yè)公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴(yán)格執(zhí)行采空區(qū)防滅火技術(shù)措施的