貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司松河煤礦“3·30”運(yùn)輸事故調(diào)查報(bào)告

2018年3月30日07時(shí)08分，貴州松河煤業(yè)發(fā)展有限責(zé)任公司松河煤礦(以下簡稱松河煤礦)采一區(qū)采11172采面發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失104萬元。

事故發(fā)生后，松河煤礦按規(guī)定上報(bào)了該起事故。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，立即成立了由貴州煤礦安全監(jiān)察局水城監(jiān)察分局牽頭，盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察委、能源局、公安局、總工會(huì)等單位參加的松河煤礦“3·30”事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請(qǐng)盤州市人民檢察院對(duì)事故開展調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，經(jīng)調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議及防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦基本情況

松河煤礦是由貴州盤江精煤股份有限責(zé)任公司、貴州首鋼產(chǎn)業(yè)投資有限公司、貴州產(chǎn)業(yè)投資(集團(tuán))有限責(zé)任公司、貴州黔桂發(fā)電有限責(zé)任公司、南京鋼鐵聯(lián)合有限公司五家企業(yè)共同投資組建的國有股份制企業(yè)，五家企業(yè)的股比分別為35%：35%：10%：10%：10%。

礦區(qū)面積32.65平方公里，可采儲(chǔ)量2.2億噸，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力240萬噸/年，服務(wù)年限60年，屬煤與瓦斯突出礦井，全礦井含可采及局部可采煤層共18層，煤層傾角25～35°，自燃傾向性為自燃煤層，煤塵具有爆炸性。水文地質(zhì)條件屬中等類型。礦井采用斜井+平硐開拓方式，雙回路供電，分區(qū)抽出式通風(fēng)，走向長壁后退式綜合機(jī)械化開采，放炮和綜掘機(jī)掘進(jìn)，U型棚和錨網(wǎng)索支護(hù)，帶式輸送機(jī)作為主運(yùn)輸。松河煤礦有采一區(qū)和采三區(qū)兩個(gè)采區(qū)。事故發(fā)生在采一區(qū)11172采面。

采一區(qū)劃分為一個(gè)水平開采，水平標(biāo)高+1400m，主斜井擔(dān)負(fù)運(yùn)煤、進(jìn)風(fēng)和行人，副斜井擔(dān)負(fù)提升物料，回風(fēng)斜井擔(dān)負(fù)回風(fēng)。采一區(qū)布置有2個(gè)采煤工作面和3個(gè)開拓掘進(jìn)工作面，分別是11172綜采工作面(處于末采準(zhǔn)備回收階段)，11174綜采工作面，112運(yùn)煤斜巷、112運(yùn)輸石門、112專用回風(fēng)石門。

松河煤礦由公司(礦)、采區(qū)、隊(duì)三級(jí)管理。黨委書記、董事長、法定代表人李開澤，負(fù)責(zé)董事會(huì)、黨的建設(shè)工作；總經(jīng)理余兆星，負(fù)責(zé)安全、生產(chǎn)、經(jīng)營全面工作；黨委副書記、紀(jì)委書記于洪元，負(fù)責(zé)宣傳、紀(jì)委、工會(huì)、共青團(tuán)管理工作；常務(wù)副總經(jīng)理杜世恒，負(fù)責(zé)計(jì)劃管理、物資供應(yīng)、洗選加工等；副總經(jīng)理魯書林，負(fù)責(zé)生產(chǎn)及生產(chǎn)準(zhǔn)備、組織協(xié)調(diào)、采煤工作面安裝回收、頂板管理等，分管采一區(qū)、采三區(qū)；總工程師張光輝，負(fù)責(zé)技術(shù)管理、“一通三防”、地測(cè)、防治水、應(yīng)急救援、打鉆抽采；副總經(jīng)理何豐，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸工作；副總經(jīng)理鐘林，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督、安全管理、礦山救護(hù)、職工教育培訓(xùn)工作。

松河煤礦下設(shè)安全檢查科，共有專職安全管理人員49人。安全檢查科管理人員有：安全副總工程師兼安全檢查科科長唐虎；黨支部書記寧洪峰；技術(shù)副科長周學(xué)榮；副科級(jí)安檢員孫思信；“一通三防”副科長黃軍；采掘副科長雷興功；地面安全副科長于會(huì)生；培訓(xùn)中心副科長任晉平。

松河煤礦成立有以總經(jīng)理、黨委書記為組長，副總經(jīng)理為副組長，安全檢查科等區(qū)科主要負(fù)責(zé)人為成員的職工安全培訓(xùn)組織管理機(jī)構(gòu)，并制定了《松河公司職工安全培訓(xùn)管理辦法》。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在培訓(xùn)中心。安全培訓(xùn)職責(zé)分工：公司黨政主要負(fù)責(zé)人為安全教育培訓(xùn)工作第一責(zé)任人；分管安全教育培訓(xùn)的副總經(jīng)理具體負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作的開展和落實(shí)；設(shè)置黨支部的區(qū)科，黨支部書記為本區(qū)科安全教育培訓(xùn)工作第一責(zé)任人；隊(duì)長為本隊(duì)組的安全教育培訓(xùn)工作第一責(zé)任人。

松河煤礦成立有以總經(jīng)理、黨委書記為組長，副總經(jīng)理為副組長，各區(qū)科主要負(fù)責(zé)人為成員的“三違”管理領(lǐng)導(dǎo)小組?！叭`”管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在安全檢查科，由安全檢查科科長任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常工作。

松河煤礦采一區(qū)領(lǐng)導(dǎo)班子分工：采一區(qū)黨支部書記朱兆偉，負(fù)責(zé)采一區(qū)安全教育培訓(xùn)管理工作；副區(qū)長(主持工作)姜永順，負(fù)責(zé)采一區(qū)全面管理工作；副區(qū)長景小鍵，負(fù)責(zé)采一區(qū)技術(shù)管理工作；副區(qū)長李蘇貴，負(fù)責(zé)采一區(qū)機(jī)電和運(yùn)輸管理工作；副區(qū)長李道云，負(fù)責(zé)采一區(qū)采煤管理工作；副區(qū)長王德穩(wěn)，負(fù)責(zé)采一區(qū)掘進(jìn)管理工作。2018年3月20日，采煤副區(qū)長李道云到盤江精煤公司參加脫產(chǎn)培訓(xùn)，培訓(xùn)期間工作由副區(qū)長王德穩(wěn)負(fù)責(zé)。

(二)事故區(qū)域情況

11172采面位于采一區(qū)110軌道石門東翼，該面為采一區(qū)17#煤層地段。煤層厚7.89m，17#煤層自燃發(fā)火傾向性為自燃煤層。采面設(shè)計(jì)走向長度510m，斜長180m。采煤方法為走向長壁后退式綜合機(jī)械化采煤，采空區(qū)頂板管理為全部跨落法，采面共安設(shè)支架115個(gè),支架型號(hào)為ZY6400-16/34。刮板運(yùn)輸機(jī)型號(hào)為SGZ800/800。采面中部由于有構(gòu)造坡度不一致，采用2臺(tái)采煤機(jī)分上下段回采，作業(yè)規(guī)程中未對(duì)使用2臺(tái)采煤機(jī)編制有針對(duì)性的安全技術(shù)措施，采煤機(jī)型號(hào)分別為：MG2×400/930-AWD和MG2×300/700-WD。采面于2016年11月5日開始回采，截止事故發(fā)生時(shí)，采面已回采497.6m，剩余2.4m，現(xiàn)采面頂板已鋪設(shè)10根鋼絲繩，進(jìn)行回收前的準(zhǔn)備工作。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2018年3月29日23時(shí)，采煤一隊(duì)零點(diǎn)班在點(diǎn)名室由跟班隊(duì)長王安彪和班長聶選華組織召開班前會(huì)，主要工作安排就是到11172綜采工作面從60#架往上用上段采煤機(jī)正常采煤，當(dāng)班參加班前會(huì)17人，實(shí)際入井16人。工作分工為：采煤機(jī)司機(jī)2人，看護(hù)電纜1人，支架工4 人，采面刮板運(yùn)輸機(jī)司機(jī)1 人，運(yùn)輸巷刮板運(yùn)輸機(jī)司機(jī)1人，開乳化泵工2人，班長帶3人在機(jī)尾，跟班隊(duì)長跟采煤機(jī)。死者胡云昌是支架工，當(dāng)班主要工作是輔助拉架。30日凌晨1時(shí)左右，全班人員到達(dá)11172采面，先在機(jī)尾111#到115#架人工擴(kuò)幫，然后用采面上段的采煤機(jī)從60#架采到機(jī)尾110#架，人員在機(jī)尾附近清除浮煤。下段采煤機(jī)位于16-25#架未移動(dòng)。跟班隊(duì)長王安彪從采面走至下段采煤機(jī)處，發(fā)現(xiàn)此處煤堆積已漫出電纜架外，王安彪就用工作面喊話器，讓班長聶選華安排人下來處理。聶選華就安排胡云昌去清煤。王安彪同下來的胡云昌一起清支架間的浮煤，王安彪看到支架間的浮煤快清完了就往機(jī)頭走，胡云昌打開采面擋煤防護(hù)網(wǎng)清理電纜架上浮煤，當(dāng)王安彪走到7#架處就聽到后面有人“哎呦”喊了兩聲，回頭就看到有燈光在刮板運(yùn)輸機(jī)里，王安彪就到11#架處打刮板運(yùn)輸機(jī)作業(yè)信號(hào)，刮板運(yùn)輸機(jī)司機(jī)就停止了刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)行，此時(shí)胡云昌已被拉在14#和15#架中間，橫著身體側(cè)趴在刮板運(yùn)輸機(jī)里，頭朝向人行道，多處擠壓受傷。

(二)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過及善后情況

2018年3月30日07時(shí)08分，事故發(fā)生后，王安彪一邊向采一區(qū)調(diào)度室匯報(bào)，一邊組織人員將受傷的胡云昌運(yùn)送出井，送往盤江總醫(yī)院，胡云昌因傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)搶救無效死亡。善后工作按相關(guān)要求進(jìn)行了妥善處理。

(三)事故發(fā)生時(shí)間

經(jīng)調(diào)查取證，確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間為2018年3月30日07時(shí)08分。

(四)事故報(bào)告經(jīng)過

事故發(fā)生后，3月30日08時(shí)51分，松河煤礦將傷亡事故書面報(bào)告到雞場(chǎng)坪安監(jiān)站；09時(shí)10分，將傷亡事故書面報(bào)告到盤州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局信息中心。各部門接到事故報(bào)告后按程序進(jìn)行了上報(bào)。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

作業(yè)人員掉入采面運(yùn)行的刮板運(yùn)輸機(jī)內(nèi)，從采煤機(jī)下面拉過受傷致死。

(二)間接原因

1、采面刮板運(yùn)輸機(jī)運(yùn)行期間職工擅自進(jìn)入，違章作業(yè)。

2、機(jī)電運(yùn)輸及現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，職工違章作業(yè)無人制止。

3、對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，職工自主保安意識(shí)不強(qiáng)。

(三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定本次事故為責(zé)任事故。

五、對(duì)事故單位及責(zé)任人的處理建議

(一)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

1、胡云昌，松河煤礦采煤一隊(duì)職工。違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。鑒于已在事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

2、王安彪，松河煤礦采煤一隊(duì)跟班隊(duì)長?，F(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

3、趙云勇，松河煤礦采煤一隊(duì)隊(duì)長，對(duì)本隊(duì)組的現(xiàn)場(chǎng)“三違”管理和安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

4、姜永順，中共黨員，松河煤礦采一區(qū)副區(qū)長，主持采一區(qū)全面工作。對(duì)采一區(qū)開展“三違”管理工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

5、朱兆偉，中共黨員，松河煤礦采一區(qū)黨支部書記，負(fù)責(zé)采一區(qū)安全教育培訓(xùn)管理工作。未認(rèn)真督促采一區(qū)安全教育培訓(xùn)管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

6、唐虎，中共黨員，松河煤礦安全副總工程師兼安全檢查科科長。未認(rèn)真檢查本單位“三違”管理和安全教育培訓(xùn)工作落實(shí)情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反了《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(三)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.8萬元罰款。

7、鐘林，中共黨員，松河煤礦副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)安全監(jiān)督、管理和職工教育培訓(xùn)工作。未認(rèn)真督促安全管理和職工教育培訓(xùn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。

8、何豐，中共黨員，松河煤礦機(jī)電副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸管理工作。未認(rèn)真督促檢查機(jī)電運(yùn)輸安全管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。其行為違反《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項(xiàng)的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規(guī)定，建議處0.9萬元罰款。