2014年5月25日15時14分，貴州玉舍煤業有限公司玉舍西井(以下簡稱玉舍西井)發生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成8人死亡、1人受傷，直接經濟損失1048.8萬元。

事故發生后，省長陳敏爾、常務副省長諶貽琴、副省長王江平等領導分別作出重要批示，要求全力科學施救被困人員，做好善后工作，查明事故原因并依法追究責任。貴州省安監局(貴州煤監局)局長李尚寬，六盤水市委書記李再勇、市長周榮、副市長尹志華帶領有關人員趕赴現場，組織指導搶險救援。國家煤礦安全監察局事故調查司副司長孫洪靈也率隊趕赴事故現場，對搶險救援、事故調查等工作進行指導。

5月27日，根據國家對煤礦事故調查處理的有關規定，成立了由貴州煤監局水城監察分局局長李恒超任組長，六盤水市安監局、監察局、能源局、公安局、總工會和水城監察分局派員組成，并邀請六盤水市檢察院派員介入的事故調查組，對事故展開調查，并聘請有關專家對事故的直接原因進行技術鑒定。

事故調查組經過現場勘查、調查取證、查閱相關資料及技術分析，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)企業概況。

玉舍西井隸屬于貴州六枝工礦(集團)有限責任公司(以下簡稱為六枝工礦集團)，為省屬國有企業。

六枝工礦集團領導分工為：法定代表人、黨委書記、董事長施文剛，主持集團公司黨委、董事會全面工作，并包保玉舍西井；總經理何宗輝，負責集團公司生產經營全面工作；副總經理遲恩波分管煤炭生產、煤礦建設、機電管理工作；副總經理高仕俊分管安全生產、安全投入工作；總工程師皮禮明分管安全生產技術、一通三防等工作；副總經理周東分管經營銷售工作；副書記、紀委書記、工會主席李英俊分管后勤、紀檢監察、工會工作。

六枝工礦集團設有安全監察部(履行安全生產工作監督、監察職能)、生產技術部(履行生產、技術、地測、三量管理職能)、通風瓦斯部(履行一通三防、瓦斯管理職能)、機電動力部(履行機電運輸、供電、發電管理、設備租賃職能)等職能部室。

(二)玉舍西井概況。

玉舍西井位于水城縣玉舍鎮，為證照齊全的生產礦井，設計生產能力120萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井。玉舍西井股份比為：六枝工礦集團占股50%，廣西開發投資集團公司占股30%，貴州能發公司占股20%。

玉舍西井主要領導分工：董事長、總經理陳博負責全礦行政管理工作；黨委書記楊子淵負責全礦黨務工作；總工程師方詩意負責全礦生產技術管理、地質測量、一通三防工作，分管生產技術部、通風工區、瓦斯防治辦公室；副總經理明公虎負責全礦生產管理工作(主抓掘進工作)，分管掘進工區、調度室；副總經理毛景海負責采煤工作，分管綜采工區、安裝工區；副總經理陳貴彬負責全礦的安全管理工作，分管安監部、救護隊；副總經理謝佐航負責全礦機電運輸管理工作；副總工程師陳俊糠(兼瓦斯防治辦公室主任)協助總工程師分管一通三防工作；副總工程師宋凱(兼綜掘二工區區長、技術主管)協助副總經理明公虎抓掘進工作。

董事長、總經理陳博5月23日、24日在六枝工礦集團開會期間，由副總經理明公虎代理其日常工作。

玉舍西井通風工區負責全礦通風、監測監控工作；抽采工區負責全礦施鉆、瓦斯抽放工作；生產技術部負責全礦生產技術管理工作、現場管理；安監部負責全礦安全隱患檢查、安全培訓工作；瓦斯防治辦公室負責礦井防突設計、施鉆監管、抽放監管、區域檢驗工作。

礦井現有職工925人，其中：安全員37人，瓦斯抽采作業人員37人，監測監控員8人，防突工16人，瓦檢員25人，絞車司機71人，爆破員22人，電氣作業人員84人，采煤機(掘進機)作業人員33人，提升機作業人員8人，探放水工9人。以上特種作業人員均持有效證件。

玉舍西井可采煤層3層：K1-b、K13、K18，大部可采5層：K9、K26、K106-b、K109-b、K110—b，局部可采3層：K3、K10、K35-b。經煤炭科學研究總院重慶分院鑒定:K1-b、K9、K13、K18煤層均有煤與瓦斯突出危險性，K18(均厚3.28m、傾角27°)在1778m(埋深289m)瓦斯含量13.94m3/t、壓力1.35Mpa。其余煤層未作鑒定。

礦井采用斜井開拓，中央并列式通風。安裝有FBCDZ-№26型對旋軸流式主要通風機2臺，電機功率均為2×315kw。建有高、低負壓瓦斯抽放系統，高負壓泵2臺，型號為2BEC—67型泵,主管管徑為Ф500mm、支管管徑Ф200mm；低負壓泵2臺，型號為2BEC—52型泵，主管管徑為Ф700mm、支管管徑Ф500mm。使用KJ101N監測監控系統、KJ69礦井人員跟蹤定位及考勤管理系統。

事故發生時，井下布置有11013綜采面、11014備采工作面和11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷、11182(Ⅱ)風巷底板抽放巷、13區段運輸石門、11013補風巷、12區段聯絡上山掘進工作面。

事故發生在11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進工作面。

(三)事故地點概況。

11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進工作面設計為巖巷、走向長987m，位于K18煤層和K26煤層之間，距上、下煤層間距約13m，以頂部一層厚0.2m左右的煤線為標志層，按297°方位水平掘進。2013年7月開始掘進，至事故發生時已掘進872m。該巷采用25號U形鋼半圓拱支護，凈寬4.2m、凈高3.3m，使用EBZ200H型巖石掘進機掘進。采用FBDNO8.0型(電機功率為2×45kw)對旋壓入式局部通風機供風，風筒直徑為0.8m。

事故后，經勘查，11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷前方存在一橫向切割逆斷層，落差約13m，發生突出的煤層為K18煤層，K18煤層已被斷層切割至距巷道頂板約3m位置。突出點標高+1756.8m，埋深444.2m，瓦斯含量19.06m3/t、壓力2.06Mpa。

(四)防突措施開展情況。

玉舍西井組織編制并會審通過了《11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷作業規程》、《11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷防止誤穿煤層安全技術措施》、《11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷施工地質鉆孔安全技術措施》。防誤揭煤措施規定：11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進要施工地質鉆孔進行地質預測預報，由生產技術部進行地質鉆孔設計，抽采工區負責施工地質鉆孔、繪制鉆孔成果圖，并將鉆孔資料交生產技術部分析，分析結束后，由生產技術部對綜掘二工區下達地質預測預報單，確定允許掘進距離。并要求在施工中落實邊探邊掘制度，驗證掘進前方地質情況(按照生產技術部提供的設計圖，掘進工區每班掘進前要打3個前探孔，探孔深5m，確認無異常后允許掘進1.5m),若探到大于0.3m煤層時，執行考察(測K1值)批掘局部防突措施，沒有明確執行區域防突措施。對掘進過程中發現突出預兆如何分析處理也未予以明確，上述規程措施總工程師方詩意均簽字認可。

玉舍西井制定了《瓦斯超限分析上報及追查處理制度》，成立瓦斯超限管理小組，組長為總工程師、副組長為分管安全副總經理，制度規定：瓦斯超限在2%以下由安監部按照事故調查的“四不放過”原則組織追查處理。

事故發生前，已進行第15循環地質預測預報。2014年5月16日，生產技術部提交了11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷第15循環地質孔設計圖，共設計11個孔探K18和K26煤層，鉆孔累計長度667m，鉆孔方位角允許誤差不超過±2°、傾角允許誤差不超過±1°、總孔深誤差不超過1m。煤層賦存正常情況下，1#、2#、6#、7#、8#、9#孔應見K18煤；3#、4#、5#孔方位與巷道掘進方位一致，傾角分別為4°、0°、-5°，探無名煤層；10#、11#孔探K26煤層。鉆孔設計符合《防治煤與瓦斯突出規定》第二十一條“邊探邊掘”的規定，能控制巷道距M18煤層法線距離。總工程師方詩意審查后，簽字同意按設計施工鉆孔。

5月17～19日，抽采工區按設計打了11個鉆孔，鉆孔深度28m-90m，鉆孔施工誤差在設計范圍內。1#、7#、8#、9#孔正常見K18煤，煤厚3.1m；2#、6#孔應見而未見K18煤；3#孔深90m，鉆孔孔底往外見煤長度達42.5m。鉆孔成果經生產技術部測量主管李付付(部長5月19日請假外出，5月26日回到礦上。李付付代部長審查簽字)組織審核分析，認為3#孔穿過的煤是巷道頂部的煤線標志層，沒有計算煤層厚度(事故后打鉆煤厚3m，為K18煤層)，對2#、6#孔未見K18煤的原因未認真分析，沒有指出地質鉆孔已探到的斷層。分析結果報總工程師方詩意審查簽字同意后，于2014年5月21日下達地質預測預報單，允許掘進60m，超前保護距離20m，沒有采取補充地質鉆孔、區域及局部綜合防突措施。截止事故發生該循環已掘進41m。

本循環掘進過程中，11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷工作面瓦斯濃度由0.2%上升到0.64%，瓦斯涌出量增大，但礦上未引起重視。5月24日4點班21時40分左右，11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷掘進過程中，頂板破碎冒落，T1瓦斯超限達1.5%(礦井地面瓦斯監控中心未顯示瓦斯濃度超限)，導致巷道內機電設備閉鎖斷電，當班掘進人員22時提前升井下班。安監部得知瓦斯超限沒有組織追查處理。礦調度向總工程師方詩意報告后，方詩意安排5月25日零點班停掘觀察。5月25日10時許，當班帶班礦領導方詩意和下井例行安全檢查的礦黨委書記楊子淵帶領生產技術部、安監部、瓦斯防治辦公室、通風工區等相關部門人員到11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷進行現場考察，工作面瓦斯濃度為0.3%，方詩意與現場有關人員商量后，要求加強頂板支護，安排恢復掘進作業。事故當班未按要求打3個探孔。

二、事故發生經過及搶險救援情況

(一)事故發生經過。

2014年5月25日7時，玉舍西井掘進副總工程師、綜掘二工區區長宋凱主持召開8點班班前會，安排11人到11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷作業，其中陳德兵(班長)、張雙全、張天才、林軍軍、何永靠、趙忠良、李忠明、錢中福、夏仁品(掘進機司機)等9人在工作面作業，另2人在防突風門外開皮帶運輸機。當班帶班礦級領導是總工程師方詩意，綜掘二工區跟班領導為副區長黨永軍。10時許，礦黨委書記楊子淵和方詩意帶領生產技術部、安監部、瓦斯防治辦公室、通風工區等相關部門人員到達11182(Ⅱ)機巷底板抽放巷考察后，同意恢復掘進作業。當班施工人員沒有施工地質驗證探孔，就開始掘進作業。12時20分，黨永軍提前升井到達地面。15時14分，掘進過程中發生了煤與瓦斯突出，在該掘進工作面作業的11人中除2名皮帶運輸機司機安全升井外，9人下落不明。

(二)事故報告過程。

25日15時17分，礦監測監控中心發現11182(II)機巷底板抽放巷瓦斯出現異常，瓦斯傳感器T1斷線，T2監測值為76.72%。礦調度室值班人員立即向總經理陳博匯報，公司領導初步確定該巷道發生了瓦斯事故，并通知六枝工礦集團駐