2019年4月2日8時(shí)56分，淮南礦業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱淮南礦業(yè)集團(tuán))張集煤礦二期工程北一1煤采區(qū)軌道下山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失87.99萬(wàn)元(不含事故罰款)。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2019年4月3日，安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局組織成立由淮南市公安局、淮南市總工會(huì)、淮南市應(yīng)急管理局等單位組成的張集煤礦“4·2”運(yùn)輸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請(qǐng)淮南市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證及綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，查明了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范和整改措施，形成了事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況

張集煤礦位于淮南市鳳臺(tái)縣岳張集鎮(zhèn)，國(guó)有煤礦，隸屬淮南礦業(yè)集團(tuán)。井田西與謝橋煤礦為界，北與顧橋煤礦為鄰，東西走向長(zhǎng)12km，南北傾斜寬9km，井田面積約71km2。張集煤礦分中央?yún)^(qū)和二期工程，分別辦理安全生產(chǎn)許可證。

張集煤礦核定生產(chǎn)能力1230萬(wàn)噸/年，其中：中央?yún)^(qū)750萬(wàn)噸/年，二期工程480萬(wàn)噸/年。二期工程2003年7月1日開(kāi)工，2006年9月26日投產(chǎn)。

礦井采用立井、集中大巷和分區(qū)石門(mén)開(kāi)拓，劃分兩個(gè)開(kāi)采水平，一水平標(biāo)高為-600m(其中二期工程井底標(biāo)高為-492m)，二水平標(biāo)高為-820m，目前一水平生產(chǎn)，二水平開(kāi)拓延深。其中二期工程劃分7個(gè)采區(qū)，分別為西三、西三1煤、西二1煤、西二、西二下、北一、北一1煤采區(qū)。主要可采煤層5層，分別是13-1、11-2、8、6、1煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，各煤層均具有自然發(fā)火危險(xiǎn)，各煤層均具有煤塵爆炸性，礦井水文地質(zhì)類(lèi)型為中等。

張集煤礦設(shè)置安全監(jiān)察處、地質(zhì)測(cè)量科、防治水管理科。其中二期工程設(shè)生產(chǎn)技術(shù)二科、調(diào)度二所、機(jī)電管理二科等安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)；設(shè)綜采隊(duì)、掘進(jìn)區(qū)、開(kāi)拓區(qū)、通風(fēng)區(qū)、運(yùn)輸隊(duì)等生產(chǎn)、輔助單位，配備了安全生產(chǎn)管理人員。礦井建立了安全生產(chǎn)責(zé)任制、風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理、干部帶班下井等安全生產(chǎn)管理制度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產(chǎn)礦井。

張集煤礦采礦許可證證號(hào)：C1000002011021120107096，有效期限：2006年03月31日至2030年04月01日。

張集煤礦二期工程安全生產(chǎn)許可證證號(hào)：(皖)MK安許證字[2018]0083，有效期至2021年11月20日。

煤礦主要負(fù)責(zé)人2019年元月份已完成安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核培訓(xùn)。

張集煤礦營(yíng)業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913404007050688304(1-1)，成立日期2002年12月17日，年檢手續(xù)齊全。

(三)事故單位基本情況

二期工程開(kāi)拓七區(qū)下設(shè)開(kāi)拓701隊(duì)、702隊(duì)、703隊(duì)和機(jī)電隊(duì)。在冊(cè)職工189人，配備區(qū)長(zhǎng)1名、黨支部書(shū)記1名、副區(qū)長(zhǎng)3名(分別分管開(kāi)拓702隊(duì)、703隊(duì)、機(jī)電隊(duì))、首席工程師1名(分管開(kāi)拓701隊(duì))、技術(shù)員2名。

701隊(duì)在冊(cè)職工55人，配備1名隊(duì)長(zhǎng)、2名副隊(duì)長(zhǎng)，下設(shè)三個(gè)生產(chǎn)班，每班配備正副班長(zhǎng)各1名，實(shí)行“三八”制作業(yè)，負(fù)責(zé)施工北一1煤采區(qū)軌道下山。

機(jī)電隊(duì)在冊(cè)職工24人(其中電工10人，機(jī)工14人)，配備1名隊(duì)長(zhǎng)、2名副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)701隊(duì)、702隊(duì)、703隊(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)內(nèi)機(jī)電設(shè)備日常檢修、維護(hù)及安裝拆除，中班檢修。

(四)事故地點(diǎn)概況

北一1煤采區(qū)設(shè)計(jì)5條系統(tǒng)巷道，分別為采區(qū)軌道下山、膠帶機(jī)上山、矸石膠帶機(jī)上山、煤層回風(fēng)上山、底板矸石膠帶機(jī)上山。軌道下山為采區(qū)輔助運(yùn)輸巷道和主要進(jìn)風(fēng)巷，由西二1#軌道大巷撥門(mén)施工上車(chē)場(chǎng)(標(biāo)高-489.6m)，以傾角15°向下延深至1煤層頂板(標(biāo)高-642m)，沿1煤層頂板法距約20m層位施工至采區(qū)東邊界。巷道設(shè)計(jì)總長(zhǎng)2330m，已施工1333.9m，其中上平段75m，下山段588.9m，下平段670m。

北一1煤軌道下山主要運(yùn)輸北一1煤采區(qū)軌道下山和膠帶機(jī)下山開(kāi)拓所需的物料，《北一1煤采區(qū)方案設(shè)計(jì)》選用一套DZ2200 3+2+3型柴油機(jī)單軌吊車(chē)(或200kN柴油機(jī)多功能車(chē))的運(yùn)輸方式。2017年至2018年10月1日采區(qū)巷道施工期間按作業(yè)規(guī)程要求采用無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸，之后安裝柴油機(jī)單軌吊車(chē)運(yùn)輸，2019年2月15日因單軌吊車(chē)起吊梁故障停用，2月20日再次啟用無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸，使用前礦安監(jiān)處、機(jī)電管理科對(duì)無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸系統(tǒng)進(jìn)行了驗(yàn)收。

(五)相關(guān)規(guī)定

1.《煤礦安全規(guī)程》表11：“銹蝕”項(xiàng)目2.鋼絲繩銹蝕嚴(yán)重，或者點(diǎn)蝕麻坑形成溝紋，或者外層鋼絲松動(dòng)時(shí)，不論斷絲數(shù)多少或繩經(jīng)是否變化，應(yīng)當(dāng)立即更換。

2.《煤礦安全規(guī)程》第三百八十七條：

(一)在傾斜井巷內(nèi)安設(shè)能夠?qū)⑦\(yùn)行中斷繩、脫鉤的車(chē)輛阻止住的跑車(chē)防護(hù)裝置。

3.《淮南礦業(yè)集團(tuán)無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸管理規(guī)定(暫行)》：

第三十八條 使用單位必須每天對(duì)牽引鋼絲繩、液壓站、張緊裝置、尾輪、制動(dòng)車(chē)、信號(hào)等安全裝置進(jìn)行檢查維修，填寫(xiě)檢查記錄。發(fā)現(xiàn)安全隱患時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)處理。

4.《張集礦機(jī)電運(yùn)輸管理規(guī)定》(張煤機(jī)〔2018〕7號(hào))“無(wú)極繩絞車(chē)運(yùn)輸管理”：

第二十三條 梭車(chē)(安全制動(dòng)車(chē))必須完好使用。

第二十五條 無(wú)極繩絞車(chē)使用單位要建立運(yùn)轉(zhuǎn)日志，設(shè)置專(兼)職維修檢查人員，做好檢查維護(hù)記錄，嚴(yán)禁設(shè)備、設(shè)施帶病運(yùn)轉(zhuǎn)。檢查、檢修每天不得少于一次。

5.《張集礦無(wú)極繩絞車(chē)日常檢查標(biāo)準(zhǔn)》：

梭車(chē)部分：梭車(chē)斷繩保護(hù)齊全可靠，落閘機(jī)構(gòu)靈敏可靠，并定期進(jìn)行試驗(yàn)。雙向制動(dòng)器靈活可靠，閉鎖裝置可靠。

6. 《北一1煤采區(qū)-490～-730m軌道下山掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程》中無(wú)極繩打運(yùn)施工安全技術(shù)措施規(guī)定：

8)實(shí)行全封閉打運(yùn)，打運(yùn)時(shí)打運(yùn)線路上不得有人，人員全部撤到躲避硐室和安全區(qū)域。

15)無(wú)極繩絞車(chē)使用前，由安監(jiān)處組織、機(jī)電管理二科、調(diào)度二所、生產(chǎn)技術(shù)二科等進(jìn)行聯(lián)合驗(yàn)收合格后方可使用。

18)每天必須有專人對(duì)鋼絲繩及聯(lián)接裝置進(jìn)行詳細(xì)認(rèn)真的檢查，并且要留有檢查記錄，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)匯報(bào)處理。

7.《張集煤礦鋼絲繩檢查記錄填寫(xiě)規(guī)范》：

⑥鋼絲繩外觀檢查按照有無(wú)發(fā)黑、銹蝕、點(diǎn)蝕麻坑形成溝紋、外層鋼絲繩松動(dòng)、變形、露繩芯等情況如實(shí)填寫(xiě)；⑦實(shí)測(cè)繩徑情況一欄內(nèi)要求全繩檢查。

二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、報(bào)告及應(yīng)急處置情況

(一)事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)

2019年4月2日5時(shí)，開(kāi)拓七區(qū)701隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊志紅主持打運(yùn)班班前會(huì)，出勤6人，當(dāng)班任務(wù)是在北一1煤軌道下山為701隊(duì)、702隊(duì)下放物料并轉(zhuǎn)運(yùn)矸石和雜物，陳井飛負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮和協(xié)調(diào)，李德宣為無(wú)極繩絞車(chē)司機(jī)，陳軍負(fù)責(zé)上口信號(hào)把鉤，高龍負(fù)責(zé)下口信號(hào)把鉤，岳文廣負(fù)責(zé)上口設(shè)置警戒，孫華喜負(fù)責(zé)下口設(shè)置警戒。

6時(shí)30分，打運(yùn)人員到達(dá)北一1煤軌道下山上平段，陳井飛查看裝運(yùn)物料的車(chē)輛后，前往軌道下山下平段，將警戒布條系在警戒橫桿和巷幫之間設(shè)置下口警戒，安排孫華喜負(fù)責(zé)警戒，隨后下放2鉤4車(chē)物料，上提1鉤2車(chē)清理的雜物。

當(dāng)上提第4鉤3車(chē)物料時(shí)，高龍發(fā)出開(kāi)車(chē)信號(hào)，此時(shí)陳井飛經(jīng)過(guò)軌矸三聯(lián)巷進(jìn)入北一1煤膠帶機(jī)巷，車(chē)輛駛過(guò)斜巷下部門(mén)擋后，高龍手動(dòng)控制關(guān)閉下口門(mén)擋。

8時(shí)56分，陳井飛從北一1煤膠帶機(jī)巷返回軌道下山下平段前往軌道下山迎頭，路過(guò)三岔門(mén)旁的沙箱時(shí)看見(jiàn)警戒人員孫華喜坐在上面吃飯，此時(shí)陳井飛聽(tīng)到身后斜巷方向傳來(lái)異常響聲，隨即向?qū)O華喜喊道：“趕緊跑”，便向迎頭方向跑去，急速下滑的串車(chē)沖破下口門(mén)擋，將孫華喜撞傷致死。

(二)事故報(bào)告的經(jīng)過(guò)

2019年4月2日08時(shí)56分，開(kāi)拓七區(qū)701隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊志紅向礦調(diào)度匯報(bào)北一1煤軌道下山下平段警戒人員孫華喜被下滑的串車(chē)撞傷。9時(shí)02分，張集煤礦調(diào)度所向淮南礦業(yè)集團(tuán)調(diào)度室報(bào)告。10時(shí)43分，新華醫(yī)院醫(yī)生確認(rèn)傷者經(jīng)搶救無(wú)效死亡，11時(shí)30分，礦調(diào)度向安徽煤礦安全監(jiān)察局淮南監(jiān)察分局報(bào)告，并向淮南市應(yīng)急管理局報(bào)告。

(三)應(yīng)急處置情況

4月2日08時(shí)56分，在北一1煤膠帶機(jī)巷的701隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)楊志紅聞?dòng)嵑罅⒓蹿s到軌道下山下平段，看見(jiàn)梭車(chē)在三岔門(mén)附近脫軌，孫華喜仰面躺在沙箱旁，頭朝皮帶機(jī)方向，楊志紅立即向礦調(diào)度所進(jìn)行了匯報(bào)。礦調(diào)度接到電話后立即安排搶救，并通知礦相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。楊志紅安排隊(duì)里的高勤好、蔡兆意、王懷彬等6人進(jìn)行搶救，用錨桿和金屬網(wǎng)制作簡(jiǎn)易擔(dān)架，將傷者抬向井口，升井后送至新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院，10時(shí)43分，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

(四)現(xiàn)場(chǎng)跟班及帶班情況

事故當(dāng)班井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為開(kāi)拓副礦長(zhǎng)趙先發(fā)，事故發(fā)生時(shí)在西三采區(qū)1615(3)軌道進(jìn)料聯(lián)巷巡查。開(kāi)拓七區(qū)井下跟班人員為副區(qū)長(zhǎng)秦傳星，事故發(fā)生時(shí)在701隊(duì)施工的北一1煤軌道下山迎頭巡查。

三、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析

(一)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

1.北一1煤軌道下山巷道斷面為直墻半圓拱，凈寬×凈高=5200mm×4500mm，錨網(wǎng)噴支護(hù)。

2.巷道上平段安裝一套SQ-120/132P型無(wú)極繩絞車(chē)，鋼絲繩直徑φ24.5mm，每鉤斜巷內(nèi)最大打運(yùn)重量不超過(guò)23t，下運(yùn)允許打運(yùn)2輛重車(chē)，上提允許打運(yùn)3輛重車(chē)；沿巷道頂部布置一套DZ2200 3+2+3型柴油機(jī)單軌吊，每鉤斜巷內(nèi)最大打運(yùn)重量不超過(guò)28t。

3.無(wú)極繩絞車(chē)主繩側(cè)張緊裝置距離上變坡點(diǎn)54m，張緊裝置中部一個(gè)輪子被磨出一個(gè)豁口，呈新發(fā)痕跡；上口信號(hào)硐室至上變坡點(diǎn)7.5m；尾輪距下變坡點(diǎn)12.5m。

4.巷道內(nèi)鋪設(shè)30kg/m軌道，軌距900mm；上平段距上變坡點(diǎn)3m處安設(shè)有自動(dòng)復(fù)位地?fù)酰献兤曼c(diǎn)向下12.5m處和下變坡點(diǎn)向上20m處各安設(shè)1道氣動(dòng)門(mén)擋；下口門(mén)擋工字鋼損壞變形，被沖擊至下變坡點(diǎn)壓繩輪處，僅留有擋車(chē)裝置立柱，連接橫梁的立柱彎曲。

5.上變坡點(diǎn)向下40m處、396m處各有一處斷繩繩頭，繩頭均呈散股狀，鋼絲端頭呈硬脆針尖狀、頸縮現(xiàn)象，繩芯腐朽；斷繩繩頭向后1m處鋼絲繩外表面有斷絲；兩處繩頭端部約3m范圍內(nèi)鋼絲繩均銹蝕。

6.上變坡點(diǎn)向下339m處有淋水點(diǎn)，淋水范圍8m左右。

7.梭車(chē)側(cè)立在軌矸三聯(lián)巷向迎頭交叉口巷道人行側(cè)，距下變坡點(diǎn)25.1m處向巷幫側(cè)翻，車(chē)尾翹起；梭車(chē)前鉤頭距事故車(chē)最后一輛的后鉤頭10m；梭車(chē)前鉤頭距沙箱5m；梭車(chē)底部下行斷繩保護(hù)插爪未下墜，上行插爪有下墜跡象。

8.梭車(chē)向迎頭方向3輛裝有矸石及雜物的礦車(chē)均側(cè)翻，前2輛在軌道與膠帶運(yùn)輸機(jī)之間，后1輛在軌道間；3輛車(chē)均有不同程度變形，礦車(chē)之間由三環(huán)鏈連接，尾車(chē)掛有保險(xiǎn)繩；3輛礦車(chē)所處位置巷道人行道上擺放有沙箱、3臺(tái)開(kāi)關(guān)及視頻終端裝置。沙箱與軌道間有血跡，視頻終端與沙箱間散落有礦燈、自救器、防塵口罩。

9.軌道下山下口門(mén)擋和下變坡點(diǎn)之間安裝4臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)，下變坡點(diǎn)距離局扇吊掛點(diǎn)36m，2臺(tái)運(yùn)行，噪聲較大。

10.下平段從軌矸三聯(lián)巷向迎頭方向軌皮合一布置，皮帶機(jī)型號(hào)為SSJ800/40kW，經(jīng)由軌矸三聯(lián)巷地槽皮帶機(jī)轉(zhuǎn)至北一1煤矸石膠帶機(jī)上山出矸；皮帶機(jī)與軌道邊間距0.9m，軌道與巷幫間距1.4m；皮帶機(jī)驅(qū)動(dòng)裝置后側(cè)被撞擊后，機(jī)頭位移1.5m。

11.上平段與無(wú)極繩絞車(chē)驅(qū)動(dòng)輪垂直布置的安全防護(hù)欄散落變形。

12.上平段車(chē)場(chǎng)三岔門(mén)及軌矸三聯(lián)巷門(mén)口均安設(shè)有聲光報(bào)警裝置；打運(yùn)時(shí)下平段距尾輪4.5m處均設(shè)置有打運(yùn)警戒。

13.上口視頻攝像頭安裝在摘掛鉤處，下口視頻攝像頭安裝在躲避硐室門(mén)前，絞車(chē)司機(jī)前方一個(gè)視頻監(jiān)視顯示器未接入系統(tǒng)。

(二)事故技術(shù)分析

無(wú)極繩絞車(chē)停用期間，尾輪處鋼絲繩長(zhǎng)期處于彎曲狀態(tài)且被積水浸泡，造成鋼絲繩彎曲變形，彎曲段鋼絲內(nèi)外整體銹蝕、繩芯腐朽，鋼絲繩韌性及強(qiáng)度下降，從而發(fā)生斷裂。

檢修維護(hù)不到位，鋼絲繩檢查未能做到每天一次并全覆蓋，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理鋼絲繩嚴(yán)重銹蝕的事故隱患。

梭車(chē)斷繩保護(hù)選擇的是雙向插爪式保護(hù)，動(dòng)作不靈敏，斷繩時(shí)未能及時(shí)動(dòng)作。

下平段警戒位置設(shè)在斜巷直行方向，距離較短，警戒人員站在正對(duì)斜巷的不安全區(qū)域。

打運(yùn)過(guò)程中，鋼絲繩發(fā)生斷裂，串車(chē)急速下滑，下口門(mén)擋抗沖擊強(qiáng)度不足，未能阻止住下滑車(chē)輛。

綜上所述，無(wú)極繩絞車(chē)在軌道下山打運(yùn)過(guò)程中，嚴(yán)重銹蝕的鋼絲繩斷裂，急速下滑的串車(chē)沖破下口門(mén)擋，將下平段一名警戒人員撞傷致死。

(三)事故類(lèi)型

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定：本起