2019年4月18日04時15分，珙縣流水巖煤炭生產有限公司+450m水平軌道暗斜井下部車場發生一起運輸事故，死亡1人，直接經濟損失134萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21)的相關規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同宜賓市應急管理局及珙縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等單位組成珙縣流水巖煤炭生產有限公司“4·18”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查，并邀請珙縣紀委監委派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡及直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業概況

珙縣流水巖煤炭生產有限公司為建設礦井，設計生產能力為15萬噸/年，鄉鎮煤礦。采礦許可證：C5100002010061120067753 ，有效期至2024年11月20日；營業執照：91511526590725500，有效期為長期；礦長安全生產知識和管理能力合格證：17051000214924，有效期至2019年11月。煤礦目前在冊人數96人，法定代表人羅洪仲。

(二)礦井概況

珙縣流水巖煤炭生產有限公司位于四川省宜賓市珙縣羅渡苗族鄉楊杈九社，鄉鎮煤礦，2011年8月開工建設，2014年2月起停止建設，2018年9月恢復建設，事故前礦井建設工程已進入三期工程收尾階段，首采面已形成，備采面即將形成，井下主要安全生產設備設施安裝完成。礦井為高瓦斯礦井，水文地質類型為復雜，煤層不易自燃，煤塵無爆炸性，無沖擊地壓。礦井采用普采、綜掘、皮帶連續運輸。發生事故時礦井處于正常建設狀態。

礦井建立了安全生產責任制、崗位責任制等安全管理制度；“五長、五科、五隊”設置情況：配備礦長、總工程師、機電副礦長、安全副礦長、生產副礦長各1名，設置了安全管理科、生產技術科、通風科、機電科、安全生產調度室、采煤隊、運輸隊、機電隊、掘進隊、通風隊，配備了相應的管理人員。

礦井采用平硐暗斜井開拓，“一進一回”，主平硐標高+450m，風井標高+510m，法定開采標高+520m-+320m，目前布置開采+406m水平，開采C7、C8煤層，煤層平均厚度均為1.2m，層間距0.6-1.6米，平均傾角3-5度。礦井目前布置有1個采煤工作面(1117采面)、3個掘進工作面(1127工作面運輸巷、+ 406m水平運輸巷及帶區煤倉行人聯絡巷、+ 406m水平回風巷及回風聯絡巷掘進工作面)。

礦井通風方式為中央并列抽出式，風井安設2臺FBCDZNo-16型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，礦井通風阻力為764.68Pa，通風等積孔為1.38m2；掘進工作面選用FBD№5.0/2×5.5Kw型及FBD№5.0/2×11Kw的局部通風機壓入式供風。

礦井采用10KV雙回路供電，分別來自洛表變電站和羅渡變電站，高壓入井；井下主要用電設備實現了雙回路供電。

礦井主要運輸方式為皮帶運輸，輔助運輸為絞車串車提升運輸，施工期間掘進煤矸采用5噸蓄電池機車配1噸標準翻斗礦車運輸；主要運輸巷安設22kg/m的軌道，軌距為600mm。

礦井為一級排水，在+450m皮帶暗斜井下部+402m標高設水泵房及水倉，主、副水倉總容積為680m3，安裝三臺MD85-45×2型水泵、兩趟D133×4mm排水管理，將水排至+450m運輸巷經主平硐水溝自流出井。

礦井安全避險“六大”系統建設情況：1.安全監控系統：礦井裝備1套KJ90NA型安全監控系統，設主機2臺，KJ90-F8型分站6個，KJ90-F16型分站6個，安設各類傳感器107個；2.人員定位系統：礦井裝備1套KJ251型井下人員定位系統，在井下設置布置了KJ251-F礦用隔爆本安型分站和KJ251-D礦用本安型讀卡器，按規定配備了KJ251-K型人員位置識別卡；3.通訊系統：礦井安設了了應急廣播系統和礦用通訊系統；4.供水施救系統：礦井生產、生活、消防、防塵用水水源均取自地面+470m標高修建的200m3和300m3高位水池，經管網靜壓向地面和井下各用水點供水；5.壓風自救系統：礦井在地面建設了壓風機房，安設3臺BJ-13/8G型空壓機,經供風管路向井下各用風點供風；6.緊急避險系統：礦井在+450m皮帶暗斜井+415m標高修建一個緊急避險硐室，能容納100人同時避險，按規定配備了相應的救援設備、設施。

(三)事故地點情況

1.事故巷道基本情況

事故發生在+450m水平軌道暗斜井下部車場(該巷為利用原老巷道改造，施工前煤礦未編制施工組織設計)，巷道標高為+406m，車場長度38.5m，巷道寬3.8-4.5m、高2.8m，梯形斷面，11號礦用工字鋼架棚支護，安設軌距為600mm 、軌型為22kg/m的高低軌道(輕、重車道)線路各一條，輕、重車軌道邊緣距巷幫距離均為0.7m；距+450m軌道暗斜井落平點10m處輕車道側有一個寬2.5m、高2.0m、深2.4m的躲避硐室，錨網支護；距+450m軌道暗斜井落平點20m處輕車道側有一個寬2.5m、高2.0m、深2.0m的臨時水倉。

2.現場勘查情況

事故地點位于礦井+450m軌道暗斜井下部車場距軌道暗斜井落平點32.5m處的重車道與輕車道之間，距+406m運輸巷道岔(運輸巷與車場連接道岔)6m。事故點附近+406m運輸巷距道岔8.0-16.2m段停放有4輛煤車(1T標準翻斗礦車)；車場輕車道距道岔7m處停放一輛5T蓄電池機車，機車機頭朝+450m軌道暗斜井方向，機頭前方有4個空車；車場重車道距道岔4-10m段有3輛重車，第三輛重車(事故車輛)側翻于輕重車道之間靠近輕車道上機車的機尾，內有半車煤炭，巷道內散落有部分煤炭，中間的一輛重車正常停放在軌道上，第一輛重車前輪掉道；第三輛重車尾部與輕車道上機車尾部有一根3m長的鋼繩相連，事故點上方金屬棚梁中部懸掛1臺型號為HS-C行5T手拉葫蘆(平時煤礦用于起吊機車蓄電池箱，煤礦井下未設機車充電硐室，將機車蓄電池箱運至地面充電)；事故處重車道軌道連接處落差為18mm。

事故后，施救人員發現：死者頭部、胸部位于輕車道停放的機車尾部碰頭部位，背部被側翻的重車壓住，懸掛在支護棚梁上的手拉葫蘆掛鉤與側翻車輛前端連接插銷連接。

(四)事故傷亡損失

該事故導致1人死亡。死者羅遠輝，常務副礦長，男，41歲，中專文化，家住重慶市涪陵區白濤鎮白濤2組。承擔急救的珙縣上羅醫院出具的死亡證明書載明：死亡時間為2019年4月18日12時50分，死亡原因為胸部受傷搶救無效死亡。事故造成直接經濟損失134萬元。

二、事故發生經過、報告及搶險救援情況

(一)事故發生經過

2019年4月17日23時30分，帶班礦長(常務副礦長)羅遠輝組織夜班8人召開班前會(當班共9人入井，抽水工龔廷選提前入井，未參加班前會)，強調安全注意事項并安排當班工作。班前會后，瓦斯檢查工徐教成先入井巡檢，然后羅遠輝帶安全員楊向剛、瓦斯檢查工孔慶良及掘進班蔣定強(班長)、陳太軍、范文剛、楊發強入井到+406m水平一帶區1127運輸巷掘進工作面(其間，羅遠輝在+450m軌道暗斜井上部車場碰到出班的中班機車司機陳自祥，向其要來了機車閉鎖鑰匙)，4月18日00時12分到達作業地點。

到達1127運輸巷掘進工作面后，羅遠輝、楊向剛、孔慶良、蔣定強檢查了作業區域的安全，蔣定強便帶掘進班組工人裝中班放炮落下的煤炭和矸石(人工用鐵鏟鏟入礦車)并人工推至離工作面50m的+406m運輸巷中部車場，同時進行臨時支護作業。離開1127運輸巷掘進工作面后，羅遠輝便到1117采煤工作面等區域檢查。人員定位系統顯示：羅遠輝3時02分回到+406m運輸巷中部車場,3時16分離開+406m運輸巷中部車場，3時20分到達+450m軌道暗斜井下部車場；3時10多分，水泵工龔廷選在中央水泵房至+406m運輸巷之間的聯絡巷聽到機車運行的聲音。4時20分左右，水泵工龔廷選走到+450m軌道暗斜井下部車場岔道處發現有人被一個側翻的礦車壓在機車尾部碰頭上，并在掙扎揮手，他一人無法施救，便立即電話向地面調度室進行了報告。根據現場勘查情況并結合施救人員敘述、人員定位系統顯示的人員位置等分析：羅遠輝駕駛蓄電池機車拖煤車到+450m軌道暗斜井下部車場，調車過程中前面第一、第三個礦車掉道；重車掉道后，羅遠輝用手拉葫蘆處理掉道礦車時礦車重心偏移側翻，將其壓在輕車道上的機車尾部碰頭部位，導致其受傷。

(二)事故報告

2019年4月18日06時50分，珙縣流水巖煤炭生產有限公司礦長胡萬麟電話和短信向珙縣應急管理局報告了事故受傷情況；當日12時50分傷者死亡后，胡萬麟于12時58分電話和短信向珙縣應急管理局報告了情況；13時11分，珙縣應急管理局電話向四川煤礦安全監察局川南監察分局及相關單位報告了事故。四川煤礦安全監察局川南監察分局、珙縣應急管理局等部門相關人員于4月18日下午趕赴事故現場開展事故調查處理工作。

(三)應急救援

2019年4月18日04時25分，煤礦調度室值班人員接到事故報告后，立即向礦長胡萬麟等人進行了匯報，并向井下1127運輸巷掘進工作面打電話通知現場人員施救(因電話安設在局部通風機處，噪音大，現場作業人員聽不見、無人接聽電話)，煤礦立即組織人員入井施救，04時55分，胡萬麟到達事故地點，與水泵工龔廷選一起施救，因抬不動側翻的礦車，便用手將礦車的煤炭刨出來，大約5時30分秦敘林、黃云平趕到，他們一起刨煤炭，約5時40分，礦車的煤炭刨了一半，四人一起將壓在羅遠輝身上的礦車抬開，將其救出。當時傷者有微弱呼吸，未見明顯外傷，06時15分傷者被運送出井并送往珙縣上羅醫院搶救；4月18日12時50分，羅遠輝經醫院搶救無效死亡。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

帶班礦長羅遠輝違章駕駛機車、違規調車，造成礦車掉道，并在無人監護的情況下用手拉葫蘆違章處理掉道礦車，礦車重心偏移側翻，將其擠壓在機車尾部碰頭部位，導致事故的發生。

(二)間接原因

1.煤礦安全管理差，安全風險辨識不到位，隱患排查治理不到位。一是煤礦井下車場調車存在習慣性違章，重車進入車場未采用機車或人工調車，而是采用重車慣性進入車場或鋼絲繩牽引的方式調車，易發生車輛掉道；二是事故段巷道軌道鋪設質量差，軌道線路未按標準鋪設，事故點敷設的軌道連接處落差嚴重超標，達18mm；三是安設軌道的安全距離不夠，車場段巷道機車、礦車邊緣離巷幫的安全間距小于0.8m；四是通訊電話安設位置不當，安設在局部