滎經縣鳳凰煤業有限公司“1.12”頂板事故調查報告
2019年1月12日18時45分，滎經縣鳳凰煤業有限公司3216對拉采煤工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失130.66萬元。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等有關法律、法規和《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西監察分局)牽頭，會同原雅安市安全監管局，滎經縣原安全監管局、監察委、公安局、人社局、總工會等部門組成滎經縣鳳凰煤業有限公司“1·12”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請滎經縣人民檢察院派員參加，依法開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
滎經縣鳳凰煤業有限公司系內江鳳凰企業(集團)有限責任公司所屬的全資子公司，生產礦井，核定生產能力210kt/a，位于雅安市滎經縣龍蒼溝鎮楊灣村。
礦井采礦許可證：C5100002010121120094965，有效期至2020年12月29日。安全生產許可證：5118220283A，有效期至2019年11月30日。營業執照：91511800740036201P，有效期至2022年7月25日。井田范圍由22個拐點坐標圈定，面積6.6452km2，開采標高+984m～+620m。法定許可開采雙龍、上下連煤層，目前僅開采上下連煤層，自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險性。礦井為高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，水患等級為三級。
礦井為斜井開拓，有+969m主斜井、+969m副斜井、+973m輔助副斜井、+964m回風斜井等4個井筒，“三進一回”中央邊界抽出式通風。+969m主斜井安裝3臺DTⅡ80/10/132型帶式輸送機運輸煤炭、矸石，+969m副斜井安裝1臺JTB-1.0×0.8型絞車提升材料。水平運輸大巷采用CTY5/6GB型礦用防爆特殊型蓄電池電機車牽引MGC1.1-6型1t固定式礦車運輸，斜巷安裝2套架空乘人裝置升降人員。現有2個生產水平(+850m、+750m)，2個采區，2個采煤工作面(2217對拉采面、3216對拉采面)，2個掘進工作面(2219東風巷、+750m水平運輸巷)，采掘工作面均在核定范圍之內。
礦井安裝有KJ95N型安全監測監控系統、KTJ126型調度通信系統、KJ237型人員位置監測系統、壓風自救系統、供水施救系統、緊急避險系統、地面固定抽采瓦斯系統和瓦斯發電設備。
(二)管理機構
礦井設有安監科、生技科、機運科、通風科、調度室等安全管理機構，配有“五長、五科、五隊”安全生產管理人員，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。
(三)復產情況
2018年7月18日，滎經縣鳳凰煤業有限公司因井下發生一起運輸事故，死亡1人而停產。2018年10月19日，原滎經縣安全監管局批復同意該礦進行隱患整改。2018年12月24日，原雅安市安全監管局公告滎經縣鳳凰煤業有限公司達到煤礦安全生產標準化三級標準。2018年12月25日，原滎經縣安全監管局批復同意該礦恢復生產。
(四)事故工作面情況
3216采煤工作面采用傾斜長壁對拉布置，東、西面各100m長，傾斜長490m，自下而上后退式開采，通風方式為一進兩回“W”型。開采上下連煤層，傾角9～12°，平均采高1m。
該工作面采用MG100 /111TWD型騎溜式單滾筒采煤機，雙向割煤。采用DW10(12)型單體液壓支柱配DJB1000型鉸接頂梁支護頂板，“三、四排”控頂，排距1m，柱距0.8m，最小控頂距為3.3m，最大控頂距4.3m。機尾處采用DJB3200型π梁配單體液壓支柱，“兩對四梁”的方式護頂。工作面配套使用SGB620/55型雙邊鏈刮板輸送機，通過3216機巷內的SGB620/50型刮板輸送機、帶式輸送機逐級轉運至+750m東水平運輸巷。
(五)事故現場勘查情況
事故地點位于3216對拉采煤工作面西工作面機尾段，刮板輸送機靠近采空區一側，第二、三排支柱之間，距3216西風巷3.2m處。
工作面機尾2m范圍采用“兩對四梁”護頂，此處的直接頂(厚約0.6m)隨缺口開掘已冒落；4.6m范圍的頂板可見多條裂隙，且凹凸不平，此處采用三排支柱配鉸接頂梁支護頂板，其中一排鉸接頂梁未鉸接，也未采取其他加強護頂的措施。
事故地點頂板冒落長度約2.4m，寬度約1m，最大冒落高度0.55m。現場有一塊長0.7m×寬0.6m×厚0.4m，重約400kg的大塊矸石，矸石下方有一根失效的單體液壓支柱和一根鉸接頂梁，垮落區邊緣另有兩根傾斜的單體液壓支柱和鉸接頂梁。
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2019年1月12日14時30分，采煤隊隊長王振紅組織召開班前會，安排布置中班3216對拉采煤工作面西工作面移溜支護作業，并強調安全注意事項，跟班副隊長文全及采煤工鄭云華(死者)等9人參加。15時38分，文全帶領當班工人入井。安全副礦長周君入井帶班。
16時30分許，文全等9人到達3216對拉采煤工作面西工作面。文全首先進入工作面檢查安全，然后安排8名工人在煤壁側掛鉸接頂梁。8人從工作面機頭到機尾的站位依次是：唐元清、劉躍德、管貴安、余建輝、齊永平、齊永俊、陳建康、鄭云華，每人負責7節溜槽(約10m范圍)。掛梁結束后，啟動刮板輸送機，作業人員分段攉煤。鄭云華在機尾段完成回收浮煤工作后，等了一會兒，刮板輸送機才停止運行。隨后，作業人員從機尾往機頭方向逐節移溜(利用單體液壓支柱將刮板輸送機推向煤壁側)，移溜后開始回收人行側的浮煤。約18時45分，鄭云華作業地點頂板突然冒落。在附近作業的陳建康聽見“轟”的一聲，呼喊鄭云華，未得到回應，立即告知齊永俊等人：“機尾段冒頂，可能發生事故了。”
(二)事故報告及應急處置情況
陳建康、齊永俊、齊永平3人第一時間往機尾趕去，發現鄭云華頭部被一塊大矸石壓住，立即將其救出，發現其頭部大量出血，已無意識。從機頭趕來的跟班副隊長文全安排現場人員將鄭云華從3216西風巷運送出去，同時電話向調度室匯報了事故情況。調度室接到事故報告后，立即向礦井相關人員報告，并通知正在2217西風巷帶班的安全副礦長周君。陳建康等人將鄭云華抬至+750m水平皮帶處時，礦醫院醫生張道成等人趕到，經醫生現場確認，鄭云華已死亡。救援人員將鄭云華經主斜井抬出。
當日19時37分，滎經縣鳳凰煤業有限公司董事長龔明清向原滎經縣安全監管局電話報告事故情況。原滎經縣安全監管局隨后向滎經縣委縣政府、原雅安市安全監管局、川西監察分局報告了事故情況。
(三)善后處理情況
事故發生后，原滎經縣安全監管局、龍蒼溝鎮人民政府及煤礦企業立即組成善后工作組，認真做好遇難者家屬的情緒安撫、服務保障、后續理賠等工作，依法依規研究制定救助補償方案。目前，善后處理工作已經結束。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
3216對拉采煤工作面西工作面機尾段頂板破碎未加強支護，采煤工鄭云華在該處作業時未對頂板破碎段的支護和支柱漏液等情況進行檢查，頂板突然垮落，導致事故發生。
(二)間接原因
1.現場安全管理不到位。一是作業前，現場安全管理人員對采煤工作面安全巡查不認真，未及時發現機尾段頂板破碎、支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接、支護不力等事故隱患。二是作業過程中，無安全管理人員對采煤工作面作業過程中實施動態管理，缺少安全督促及監護。
2.礦井技術管理和隱患排查工作不嚴、不細。一是礦井對3216對拉采煤工作面西工作面機尾段頂板破碎情況，未研究制定專門的加強支護安全技術措施。二是礦井開展的風險辨識和隱患排查工作流于形式，對3216對拉采煤工作面單體液壓支柱漏液、鉸接頂梁未鉸接等隱患排查不全面，治理不到位。
3.安全生產責任制不落實。一是對各級安全管理人員的職責劃分不明晰，安全考核制度執行不逗硬。二是礦級領導下井帶班的職責模糊，未明確對采掘一線的現場安全監管責任。三是反“三違”不力，對“三違”人員只罰款，不幫教。四是未認真分析工傷事故原因、吸取教訓。礦井從2018年10月19日(恢復隱患整改)至此次事故發生前，發生了4起工傷事故，其中有3起工傷事故造成了職工骨折，均未按照“四不放過”原則認真追查處理。
4.職工安全教育培訓不到位。一是培訓形式單一，未分工種開展有針對性的安全教育培訓，以安全例會代替全員培訓。二是事故警示教育不深入，未深刻吸取本礦發生的生產安全事故教訓。
5.內江鳳凰企業(集團)有限責任公司落實企業內部安全生產監督管理責任不到位。
(三)事故性質
四、事故責任認定及處理建議
(一)建議不再追究責任人員
鄭云華，男，35歲，滎經縣鳳凰煤業有限公司采煤工。安全意識淡薄，在頂板破碎段進行作業時，未嚴格執行“敲幫問頂”制度，未認真檢查支護質量及支柱情況，應對事故的發生負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。
(二)建議給予行政處罰人員
1.文全，男，45歲，滎經縣鳳凰煤業有限公司采煤隊跟班副隊長，事故當班負責3216采煤工作面西工作面現場安全監督檢查工作。未認真履行崗位職責，在采煤作業前對現場安全條件進行巡查不認真，未及時發現和處置頂板破碎、單體液壓支柱漏液失效、鉸接頂梁未鉸接等隱患，未督促作業人員嚴格執行“敲幫問頂”制度。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條第一、二款的規定，應對事故的發生負重要