2015年11月28日9時25分，雞東縣福源煤礦(以下簡稱福源煤礦)發生一起較大瓦斯(燃燒)事故，死亡3人，受傷9人，直接經濟損失439萬元。

事故發生后，煤礦蓄意瞞報事故。2015年11月28日15時，雞西市人民政府接到政府應急管理辦公室報告，稱雞西礦業集團總醫院收治了多名福源煤礦燒傷礦工。接到報告后，雞西市人民政府、雞東縣人民政府立即組織相關部門人員分赴醫院、福源煤礦核實了解情況，并隨即成立了事故核查組對該起事故展開調查核實。經核查，確認福源煤礦2015年11月28日發生一起瓦斯(燃燒)事故，造成3人遇難、9人受傷。隨即將事故逐級進行上報。

接到事故報告后，各級領導高度重視，國家煤礦安全監察局詢問了解事故相關情況；黑龍江省人民政府副省長胡亞楓對事故作出重要批示；黑龍江煤礦安全監察局派事故調查處負責人對事故調查工作進行現場督導。

2015年12月3日，依法成立了由黑龍江煤礦安全監察局哈南監察分局、雞西市煤炭生產安全管理局、雞西市紀委監察局、雞西市公安局、雞西市總工會等單位組成的雞東縣福源煤礦“11?28”較大瓦斯事故調查組，并邀請雞西市人民檢察院派員參加事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證和分析論證，查明了事故發生的時間、地點、經過、類別和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議和防范措施建議。現報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況。

雞東縣福源煤礦位于黑龍江省雞西市雞東縣東海鎮高峰村，距東海火車站15km，距方虎公路10km，企業經濟性質為個人獨資企業，安全監管工作隸屬于雞東縣人民政府管轄。

該礦原名為雞西市新世紀煤礦，始建于2001年，設計生產能力9萬噸/年，2006年更名為雞東縣福源煤礦。2009年核定生產能力為9萬噸/年。法定代表人為王振偉，投資人為張洪偉(占80%股份)、姜寶福(占20%股份)，實際控制人為張洪偉，姜寶福和王振偉不參與煤礦管理。

該礦批準開采煤層為23#、32#、35#、36#層，現開采的35#煤層平均厚度0.75-0.82m，煤層傾角為45°。礦井絕對瓦斯涌出量0.339m3/min,相對瓦斯涌出量為1.80m3/t,2015年鑒定為瓦斯礦井，煤層自燃傾向性為Ⅲ級不易自燃，煤塵具有爆炸性。礦井開拓方式為片盤斜井開拓，現已進入二段生產。一段主井絞車道斜長600m，傾角27°，主井絞車型號為JK-2.0×1.5；二段絞車道斜長200m，傾角26°二段提升絞車型號為JKB-2.0×1.5；單鉤串車運輸提升。礦井通風方式為中央并列抽出式，主備扇型號均為FBCDZ№14-55kw×2。礦井供電方式為雙回路供電。礦井安裝了安全監控系統、人員定位系統、壓風自救系統、供水施救系統和通訊聯絡系統，緊急避險系統尚未施工建設。

(二)礦井證照情況。

采礦許可證編號：C2300002011061120113333，有效期：2014年11月29日至2017年12月4日。

安全生產許可證編號：(黑)MK安許證字〔2012〕1471Y，有效期：2014年12月23日至2017年12月22日。

工商營業執照注冊號：230000100084533，注冊日期：2014年10月27日。

礦長安全資格證編號：MKA102303255，有效期:2013年6月17日至2016年6月17日，持證人胡云光。

(三)礦井安全管理人員情況。

福源煤礦管理人員備案登記情況：礦長胡云光、生產副礦長王恩宏、技術副礦長韋朝朋、安全副礦長劉躍忠、機電副礦長王同春。

2015年9月7日該礦復工時聘用的煤礦管理人員：礦長張巖(所持安全資格證已過有效期)、生產副礦長栗懷臣(無安全資格證)、技術副礦長王相軍(所持安全資格證已過有效期)、安全副礦長由礦長張巖兼任，機電副礦長王同春。

(四)礦井整合關閉情況。

福源煤礦現剩余儲量38萬噸，不具備保留及整合條件，《雞西市地方煤礦整頓關閉工作初步規劃方案》(雞煤整字〔2014〕25號)將該礦列入雞西市擬關閉地方礦井名單。2015年10月23日，黑龍江省政府下發了《關于雞西市煤礦整頓關閉實施方案的批復》(黑政函〔2015〕128號)，批復了雞西市地方煤礦整頓關閉方案，福源煤礦被列為2015年底前限期關閉礦井。

(五)福源煤礦停工及設備回撤情況。

2015年8月25日，福源煤礦向雞東縣安全生產監督和煤炭管理局(以下簡稱雞東縣煤炭局)提交了回撤設備的請示報告， 該報告于2015年8月26日由雞東縣煤炭局批準。

經雞西市、雞東縣兩級煤炭監管部門驗收合格，2015年9月7日雞西市煤炭生產安全管理局(以下簡稱雞西市煤炭局)批準福源煤礦開工生產。

黑龍江龍煤雞西礦業有限責任公司杏花煤礦發生“11?20”火災事故后，黑龍江省政府于11月22日召開了全省煤礦安全生產緊急工作會議，要求雞西市轄區開工礦井停產停工，開展隱患排查工作。根據會議精神，11月24日，雞西市煤炭局下發了《關于全市煤礦(含托管)停產整頓的通知》(雞煤局〔2015〕47號)，要求包括福源煤礦在內的雞西市所屬地方礦井停產整頓，開展隱患自檢自查，經三級驗收合格后，方可開工生產，并由縣(區)安全生產監督和煤炭管理局落實專人負責包保和監管。

2015年11月23日16時，雞東縣煤炭局召開會議，要求24日零點班之前全縣所有開工礦井落實停工停產指令，雞東縣煤炭局永安分局(以下簡稱永安分局)負責落實福源煤礦等管轄煤礦停產期間的具體監管工作，永安分局王清德為福源煤礦和哈達崗煤礦七井包保人。當日會議后，永安分局立即組織人員于17時到達福源煤礦，傳達停工指令，并在井口門關閉了安全鎖。

福源煤礦沒有執行政府下達的24日開始停產的監管指令，使用非正常手段打開安全鎖，組織人員在32#層左零路采煤工作面違規采煤和回撤設備，監管部門來礦檢查時提前將安全鎖鎖好。違規生產活動一直持續到事故發生。

(六)事故發生工作面情況。

事故發生時，井下只有二段左零路35#層采煤工作面一處作業地點。該工作面于2015年11月中旬回采完畢，采面下巷為采后留巷，留設5 m×5m的護巷煤垛，采面下出口采用木垛封閉，只有距離采止線32m附近的下出口呈敞開狀態，該處設置一臺JD-25調度絞車和一臺饋電開關。距離采止線125m處使用板閉封閉里部巷道，該處設置一臺JD-11.4調度絞車。JD-25調度絞車至板閉的95m范圍內的采空留巷靠下出口的木垛縫隙回風。事故地點為二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷。

二、事故發生經過、搶險救援過程和善后處理情況

(一)事故發生經過。

2015年11月28日早6時30分，福源煤礦礦長張巖組織召開生產調度會，技術副礦長王相軍、生產副礦長栗懷臣(白班帶班井長)、機電副礦長王同春、通風班長單寶金、大修段長封國君參加會議，布置當天的任務是集中所有人員到二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷(以下簡稱采面下巷采后留巷)回撤該巷道內的設備。8時左右，包括張巖在內的當班25名作業人員分批入井。王同春到達一段車場后進行導車，并安排賀忠、張詩平、李金才3名機電工人到采面下巷采后留巷拆卸取自JD-25調度絞車饋電開關電源的JD-11.4調度絞車電纜。王同春完成導車工作后，到達采面下巷采后留巷帶領上述3名機電工人回撤JD-11.4調度絞車，采面下巷采后留巷內的其余作業人員正在清貨、干零活。8時30分左右，王相軍、單寶金分別進入采面下巷采后留巷查看了瓦斯監測情況，檢查無異常后，離開了采面下巷采后留巷。

9時20分，礦井地面安全監控系統報警，二段左零路35#層采煤工作面上巷瓦斯超限，當班值機員羅利靜立即打電話與井底的礦長張巖聯系，多次聯系，均未接通。此時3名機電工人正在運送拆卸下來的電纜，拉扯中造成巷道內距離采止線32m處的JD-25調度絞車饋電開關傾倒，產生電火花，因饋電開關失爆，引燃了該處積聚的瓦斯，瞬間產生的高溫氣體沖擊回撤巷道內的設備及作業人員，現場人員遭受不同程度燒傷及挫傷。

(二)搶險救援過程。

9時25分左右，位于一段三路的張巖突然間發現絞車道底部有氣流和灰塵涌出，感覺出事了，立即前往二段左零路35#層采煤工作面下巷作業區域，路上會同單寶金、王相軍一同趕往二段左零路35#層采煤工作面下巷作業地點，于二段上部車場子發現從采面下巷采后留巷撤出的第一批傷員，得知采面下巷采后留巷發生了瓦斯燃燒事故，張巖立即趕往采面下巷采后留巷組織展開搜救工作。到達時發現JD-25調度絞車處原敞開的下出口已被巖石插住，該處有冒落的煤炭及石塊，李吉喜、張洪祥兩名工人燒傷嚴重。距離JD-25調度絞車70余米處的機電班長賀忠被冒落的石塊壓在腰部。 JD-11.4調度絞車處王同春等3人意識不清，有外傷。其余人員有不同程度外傷。張巖組織部分未受傷的人員立即展開救援，將傷員陸續撤離事故地點。王相軍帶領首批受傷人員于9點50分升井，并立即將該事故向煤礦投資人張洪偉進行了匯報。12時左右，最后一名傷者被發現，運送升井，現場救援到此結束，升井人員分別被安排到不同醫院救治。張巖隨后與單寶金巡視了所有井下巷道，未發現人員滯留井下，于15時最后升井，至此全部人員升井。

(三)善后處理情況

按照雞西市領導同志的要求，雞西市人民醫院、雞西礦業集團總醫院認真開展傷員救治。目前，9名傷員已傷愈出院，遇難礦工善后事宜已處理完畢。

三、事故隱瞞、核查及報告情況

(一)事故隱瞞過程。

接到事故報告后，張洪偉于11時30分左右到達福源煤礦，組織車輛將后續升井人員送往雞西市人民醫院、雞西礦業集團總醫院診療救治，并安排3輛專車分別將3名重傷人員李吉喜、張洪祥、賀忠送往就近的正陽醫院、城子河醫院和東海醫院。到達醫院后，經檢查，3人已無生命體征。參與運送人員分別將該情況向張洪偉進行了匯報，張洪偉得知李吉喜等3人死亡后，沒有向有關部門報告事故，而是立即指派人員與死者家屬聯系善后事宜，進行了高額賠償，并分批轉移了尸體。

(二)事故核查及報告經過。

11月28日15時30分，雞西市政府接到應急指揮辦公室報告后，雞西市政府、雞東縣政府有關領導立即帶領有關部門人員趕赴福源煤礦調查核實情況。16時后陸續到達煤礦，留守煤礦的技術副礦長王相軍否認煤礦發生了事故，隨后趕到煤礦的投資人張洪偉承認發生了瓦斯事故，并稱事故造成多人受傷，無人員死亡。在現場的市領導安排人員入井勘查，發現二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷內確有瓦斯燃燒的痕跡。醫院相關救治醫生也反映有礦工燒傷，前來救治。針對這一情況，雞西市政府立即成立事故核查組，對該起事故的傷亡情況進行調查核實。11月30日晚間，雞西市政府接到群眾舉報，反映福源煤礦事故有2人死亡，雞西市政府核查組連夜安排公安機關控制煤礦企業相關人員，并查找遇難家屬，進一步調查核實事故傷亡情況。調查核實期間，煤礦投資人不予配合，躲避調查，經過公安部門偵查尋找有力證據，并對其家屬做細致思想工作后，投資人張洪偉于12月1日15時投案，并于12月1日18時30分，交代了該起事故造成3人死亡，9人受傷的情況。雞西市公安局立即組織核對，確認屬實后，雞西市煤炭局于12月1日19時16分逐級上報了事故。

四、事故原因、性質和類別

(一)事故原因。

1.直接原因

二段左零路35#層采煤工作面下巷采后留巷內微風，采空區瓦斯涌出，造成留巷內瓦斯積聚，在留巷內的人員作業時將JD-25調度絞車饋電開關刮倒，致使饋電開關內電源線相間短路，產生電火花，引燃巷道內瓦斯，導致事故發生。

2.間接原因

(1)礦井隱患排查治理不到位。福源煤礦未按照停產期間市、縣煤礦安全監管部門的有關要求，開展隱患自檢自查。35#層左零路采煤工作面回撤設備前，老頂來壓時，曾發生過瓦斯超限，發現這一情況后，煤礦未制定防范措施。

(2)礦井