2019年7月12日4時(shí)33分，鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責(zé)任公司金隆煤礦(以下簡稱金隆煤礦)發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失113萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》(國務(wù)院令第296號)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等法律法規(guī)和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)等文件規(guī)定，由四川煤礦安全監(jiān)察局攀西監(jiān)察分局(以下簡稱攀西分局)牽頭，會同鹽邊縣紀(jì)委監(jiān)委、應(yīng)急管理局、公安局、總工會、人社局等部門組成了鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責(zé)任公司金隆煤礦“7?12”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井基本情況

金隆煤礦位于鹽邊縣紅果彝族鄉(xiāng)三灘村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，二級煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化礦井，核定生產(chǎn)能力9萬噸/年，高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型中等，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵無爆炸危險(xiǎn)性。

金隆煤礦采用平硐開拓，現(xiàn)布置有+1600m主平硐、+1627m副平硐、+1683m回風(fēng)平硐3個(gè)井筒。礦井采用中央分列抽出式通風(fēng)，在+1683m回風(fēng)平硐安裝有2臺FBCZ№11/45kW的主要通風(fēng)機(jī)(1臺工作，1臺備用)，礦井現(xiàn)開采二采區(qū)，布置有2個(gè)采煤工作面(3801采煤工作面、3901采煤工作面)，1個(gè)掘進(jìn)工作面(3001運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面)。

金隆煤礦分別配備了礦長、總工程師和分管安全、生產(chǎn)、機(jī)電的副礦長各1人，以及負(fù)責(zé)采煤、掘進(jìn)、機(jī)電運(yùn)輸、通風(fēng)、地質(zhì)測量工作的專業(yè)技術(shù)人員各1人，設(shè)有安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)科、機(jī)電運(yùn)輸科、調(diào)度室和采煤隊(duì)、掘進(jìn)隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)等管理機(jī)構(gòu)，全礦在崗職工115人。

金隆煤礦證照齊全。營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91510400734862304B；采礦許可證號為C5100002010011120054341，有效期至2021年6月22日；安全生產(chǎn)許可證號為(川)MK安許證字〔2019〕5104220573B，有效期至2021年6月21日；礦長陶勇，系金隆煤礦2019年7月3日下發(fā)《鹽邊縣金隆煤業(yè)有限責(zé)任公司金隆煤礦關(guān)于調(diào)整專職安全生產(chǎn)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員的通知》(金隆煤業(yè)〔2019〕105號)任命，目前尚未參加安全生產(chǎn)知識和管理能力考核。

(二)復(fù)產(chǎn)復(fù)工情況

金隆煤礦因礦級領(lǐng)導(dǎo)學(xué)歷不符合要求于2019年7月1日自行停產(chǎn)。7月5日更換礦長、總工程師以及機(jī)電副礦長完成后啟動全礦隱患整改工作。

(三)事故地點(diǎn)基本情況

1.3901采煤工作面基本情況

3901采煤工作面位于B113背斜以北220m，由北向南開采，開切眼以北約41m為2000年以前采空區(qū)；南面是+1674m38#～39#煤層回風(fēng)石門；東面是3901采面運(yùn)輸巷(最低標(biāo)高+1606m)，為礦井開采下限；西面是3901采面回風(fēng)巷(最高標(biāo)高+1678m)，為礦井開采上限。工作面以+1645m運(yùn)輸巷為界，分上下兩段進(jìn)行開采。

2018年12月，3901采煤工作面投入生產(chǎn)，事故發(fā)生時(shí)，該工作面正在開采+1678m～+1645m的上段。截至2019年7月13日，3901采煤工作面運(yùn)輸巷剩余走向長度為146m，回風(fēng)巷剩余走向長度為112m。

3901采煤工作面開采39#煤層，平均煤厚1.78m，含夾矸一般1～3層，厚0.02～0.50m，夾矸以泥巖為主，煤層傾角44～50°；煤層頂板有0.5～1m厚的偽頂，一般為泥巖，硬度小；直接頂多為粉砂巖，局部為細(xì)粒砂巖，厚度約15m，巖石結(jié)構(gòu)較致密，但局部裂隙發(fā)育，在煤層開采后較易垮落。底板為泥巖、粉砂巖，不穩(wěn)定。自2019年6月開采以來，煤層出現(xiàn)變厚變松軟的地質(zhì)變化，采煤作業(yè)能正常推進(jìn)，礦井未針對此情況制定相關(guān)安全技術(shù)措施。

3901采煤工作面采用俯偽斜柔性掩護(hù)支架采煤方法，爆破落煤。該工作面斜長74m，偽傾角30～35°，采高1.60m，工作面與運(yùn)輸巷間留設(shè)5m煤柱，每間隔15m掘進(jìn)一條超前溜煤眼。掩護(hù)支架采用11#工字鋼制作，呈四邊形，架長1.6m，采用6根直徑32mm鋼絲繩連接，架間距0.15m，架間墊設(shè)木板。掩護(hù)支架沿煤層緊貼頂板推進(jìn)，工作面內(nèi)控架支柱間距為1.5m(調(diào)架期間控架支柱間距為1m)，允許空頂面積不大于0.5m2，超過時(shí)必須打設(shè)帶帽點(diǎn)柱作為臨時(shí)支護(hù)。

3901采煤工作面煤炭經(jīng)工作面、溜煤斜巷自溜至3901采面運(yùn)輸巷礦車內(nèi)，通過CCG3.0/600型防爆柴油機(jī)車牽引礦車沿+1600m二采區(qū)運(yùn)輸巷，經(jīng)+1600m主平硐到地面煤倉。

2.事故后現(xiàn)場勘查情況

事故地點(diǎn)位于3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上15m處。

3901采煤工作面距溜煤斜巷上口以上13m范圍內(nèi)打設(shè)的10根控架單體液壓支柱，柱距最大1.46m、最小1.2m；距溜煤斜巷上口以上9m(第8根單體液壓支柱)處，支架頂端距煤壁0.4m；距溜煤斜巷上口以上9.6m處，打設(shè)有1根戴帽單體液壓支柱，木帽緊貼掩護(hù)支架架頭，距煤壁有0.2m，柱窩處有1塊約為 0.8m×0.4m×0.25m(長×寬×厚)的石塊；距溜煤斜巷上口以上12m處，煤壁和掩護(hù)支架間堆積有高度約為0.5m的煤矸。距離溜煤斜巷上口以上16m處，上下段煤壁形成90°直角，錯(cuò)距為0.6m。距溜煤斜巷上口以上13～15.5m范圍內(nèi)掩護(hù)支架仰架，架頭近水平，2.2m范圍內(nèi)無控架支柱，煤壁片幫體積為2m×1.8m×0.6m(長×高×深)，掩護(hù)支架架頭與煤壁之間有0.6m的間隙，間隙處卡有1塊矸石。此段煤層松軟，煤厚1.8m。

二、事故發(fā)生及搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2019年7月11日23時(shí)，采煤隊(duì)跟班副隊(duì)長蔡國均主持召開班前會，帶班領(lǐng)導(dǎo)韓光(總工程師)參加。當(dāng)班采煤隊(duì)和掘進(jìn)隊(duì)出勤16人，安排李加虹(班長)、張國忠(工人，死者)、曾曉華(瓦檢員)、盛中勇(放炮員)到3901采煤工作面調(diào)整掩護(hù)支架，李美華(機(jī)車司機(jī))負(fù)責(zé)3901采煤工作面煤矸運(yùn)送工作。23時(shí)30分左右，蔡國均、李加虹、張國忠、曾曉華從+1627m副平硐入井經(jīng)3901石門進(jìn)入3901采煤工作面，安全檢查并填好安全確認(rèn)單后，4人清理了上一班遺留的浮煤。期間韓光到3901采煤工作面檢查安全情況、查看安全記錄后，到3001運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面檢查安全工作。12日0時(shí)20分，開始第一輪打眼工作，蔡國均負(fù)責(zé)觀察安全情況，李加虹負(fù)責(zé)打眼，張國忠負(fù)責(zé)穩(wěn)定鉆機(jī)，曾曉華負(fù)責(zé)檢查瓦斯，在距溜煤斜巷上口以上14m處施工了2個(gè)炮眼。1時(shí)10分，炮眼施工結(jié)束，由曾曉華檢查瓦斯無異常后，盛中勇進(jìn)行裝藥，再次檢查瓦斯無異常后，蔡國均到3901采煤工作面回風(fēng)巷警戒，曾曉華撤至運(yùn)輸巷警戒，其余人員撤至溜煤上山，盛中勇放炮。放炮后，由曾曉華檢查瓦斯無異常，李加虹、張國忠檢查完安全后，清理浮煤。然后由張國忠用單體液壓支柱控制支架調(diào)整移架。2時(shí)左右，移架結(jié)束，在工作面距溜煤斜巷上口以上15m處開始第二輪打眼作業(yè)。蔡國均向現(xiàn)場人員交代了安全注意事項(xiàng)后，到3801采煤工作面檢查安全工作。約3時(shí)30分，打眼放炮后，再次進(jìn)行了安全檢查和清理浮煤工作。4時(shí)左右，由張國忠負(fù)責(zé)調(diào)整移動支架，李加虹在張國忠下方6m處觀察安全，曾曉華在張國忠上方觀察安全，盛中勇到溜煤斜巷查看煤(矸)是否堵塞。4時(shí)33分，在移架過程中，張國忠站在靠煤壁側(cè)，其所站位置處煤壁發(fā)生片幫，上方煤(矸)垮落，將張國忠擊倒后掩埋。

(二)搶險(xiǎn)救援經(jīng)過

事故發(fā)生后，曾曉華喊救人，李加虹、盛中勇參加救援。曾曉華到回風(fēng)巷向調(diào)度室匯報(bào)情況，然后加入救援。經(jīng)過10多分鐘的救援，將張國忠救出，無外傷，呼之不應(yīng)答，李加虹對張國忠進(jìn)行人工呼吸急救。4時(shí)50分，韓光和蔡國均先后來到3901采煤工作面，組織人員將張國忠于5時(shí)20分送至+1627m副平硐井口，送上已在井口等待的礦救援車。救援車接到張國忠后，立即送往鹽邊縣人民醫(yī)院。6時(shí)，在送往醫(yī)院的途中與鹽邊縣人民醫(yī)院救護(hù)車相遇，醫(yī)生就地對張國忠實(shí)施急救。6時(shí)25分，張國忠經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，金隆煤礦向攀枝花市鹽邊縣應(yīng)急管理局、攀西分局等部門報(bào)告了事故情況。接到事故報(bào)告后，攀西分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場組織事故調(diào)查。

攀枝花市公安局物證鑒定所出具的《分析意見書》鑒定意見為：死者張國忠系創(chuàng)傷性窒息死亡。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

3901采煤工作面放炮后，在移架過程中，從業(yè)人員冒險(xiǎn)站在空頂處，被片幫垮落的煤(矸)擊倒后掩埋窒息致死。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場管理不到位。一是2019年7月3日編制的《3901采煤工作面煤壁、支架調(diào)整施工安全技術(shù)措施》規(guī)定“采煤工作面煤壁調(diào)整期間，每班必須有一名隊(duì)級干部跟班作業(yè)，無隊(duì)級及以上干部跟班時(shí)，嚴(yán)禁施工作業(yè)”，而3801采煤工作面和3901采煤工作面同時(shí)進(jìn)行移架作業(yè)，只安排一名跟班隊(duì)長進(jìn)行跟班。事故發(fā)生時(shí)，3901采煤工作面無隊(duì)級及以上管理人員跟班。二是《3901采煤工作面煤壁、支架調(diào)整施工安全技術(shù)措施》規(guī)定控架支柱間距為1m，實(shí)際控架支柱間距均在1.2m以上，事故地點(diǎn)控架支柱間距達(dá)2.2m且事故當(dāng)班放炮后未打設(shè)臨時(shí)支護(hù)。

2.技術(shù)管理不到位。《3901采煤工作面作業(yè)規(guī)程》中未明確遇煤層變厚變松軟預(yù)防片幫垮落的安全技術(shù)措施，且3901采煤工作面遇煤層變厚變松軟后，未及時(shí)編制補(bǔ)充安全技術(shù)措施。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。事故當(dāng)班作業(yè)人員不熟悉《3901采煤工作面煤壁、支架調(diào)整施工安全技術(shù)措施》相關(guān)內(nèi)容。3901采煤工作面事故當(dāng)班部分作業(yè)人員安全意識淡薄，移架時(shí)無安全防范意識。

4.駐礦安全監(jiān)管夜班督促檢查不夠。按照《鹽邊縣煤礦駐礦安監(jiān)員管理辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定每月夜班入井檢查不少于5次，該礦兩名駐礦安監(jiān)員6月夜班實(shí)際下井次數(shù)分別為3次、4次。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，金隆煤礦“7·12”頂板事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)對金隆煤礦相關(guān)責(zé)任人員處理建議

1.張國忠，金隆煤礦職工。安全意識淡薄，在3901采煤工作面移架過程中冒險(xiǎn)站在空頂處，被片幫垮落的煤矸擊倒后掩埋窒息致死。對此次事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.李繼彬，金隆煤礦采煤隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)采煤工作面煤壁調(diào)整現(xiàn)場工作安排。現(xiàn)場管理不到位，事故當(dāng)班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排調(diào)架作業(yè)，未按規(guī)定安排隊(duì)級管理人員跟班，且事故發(fā)生時(shí)，3901采煤工作面無隊(duì)級及以上管理人員跟班；未督促作業(yè)人員按照安全技術(shù)措施調(diào)整控架支柱間距。違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項(xiàng)的規(guī)定，對此次事故負(fù)主要管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。其行為涉嫌犯罪，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》(應(yīng)急〔2019〕54號)第二十條的規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

3.馬光全，金隆煤礦副礦長，分管生產(chǎn)工作，負(fù)責(zé)工作面煤壁調(diào)整期間的全面指揮和協(xié)調(diào)工作，負(fù)責(zé)資金、物資準(zhǔn)備和人員調(diào)配等工作。現(xiàn)場管理不到位，事故當(dāng)班3901采煤工作面和3801采煤工作面均安排調(diào)架作業(yè)，未按規(guī)定安排隊(duì)級管理人員跟班，且