2019年7月10日0時57分，窯街煤電集團有限公司三礦(以下簡稱三礦)1300水平集中煤倉上口1#回柱絞車處發生一起機電事故，造成1人死亡，直接經濟損失89.07萬元。

事故發生后，三礦向窯街煤電集團有限公司報告了事故情況，窯街煤電集團有限公司按程序向相關單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局立即派員趕赴事故礦井。

2019年7月10日，依照《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市應急管理局、蘭州市監察委員會(委托紅古區監察委員會)、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局紅古分局)、蘭州市總工會等有關部門，依法成立了三礦“7·10”事故調查組。

事故調查組下設技術組、管理組、綜合組，按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、分析論證、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況及直接經濟損失，認定了事故性質、類別和事故責任，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議和防范措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團有限公司概況

窯街煤電集團有限公司是經甘肅省人民政府批準，于2000年3月由窯街礦務局整體改制而成，2008年7月經國家工商總局核準變更為窯街煤電集團有限公司。2017年8月根據甘肅省人民政府《關于組建甘肅能源化工投資集團有限公司的批復》，其股東由甘肅省人民政府國有資產監督管理委員會變更為甘肅能源化工投資集團有限公司，公司駐地位于甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮，現有三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、天祝煤業有限責任公司等4處生產礦井。

(二)三礦概況

1.礦井概況

三礦始建于1958年，是窯街煤電集團公司主力生產礦井之一，位于甘肅省蘭州市紅古區窯街鎮，東距蘭州市120km，西至西寧市124km。1998年3月和2009年12月先后與原窯街礦務局二礦、蘭州市紅古區獐兒溝煤礦進行資源合并。現礦井核定生產能力為180萬噸/年，剩余服務年限10年。

礦井為煤(巖)與CO2突出及沖擊地壓礦井，煤層自燃發火傾向性為I類容易自燃，自燃發火期為3～6個月，最短為18天，煤塵具有爆炸危險性。

礦井采用盤區斜井與暗斜井聯合開拓，走向長壁水平分層綜采放頂煤開采，現有五、七兩個生產采區。

礦井通風方式為分區對角式，通風方法為抽出式通風。現有五個進風井，兩個回風井，總進風量為14101 m3/min，總回風量為14769m3/min。

礦井水文地質類型為中等。井下排水系統由1650水泵房、1525水泵房、1400水泵房及1300臨時水泵房4個泵房組成，分級進行排水。

礦井建立了覆蓋全礦井的SOS微震區域監測系統、應力在線局部監測系統及電磁輻射沖擊地壓監測系統；建立了預抽煤層瓦斯的三大抽采系統(地面永久抽采系統、井下固定抽采系統和工作面上隅角移動抽采系統)。

礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大系統”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區狀態多參數在線監測等系統。

礦井安全生產管理機構健全。目前，全礦共有在崗職工2332人，設置機關部室10個，基層區隊14個，其中專業技術人員187人，三項崗位人員830人(主要負責人1人，安全生產管理人員105人，特種作業人員724人)。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。

3.事故發生前礦井狀態

事故發生時礦井處于正常生產狀態。當班帶班礦領導為安全副總工程師楊志學，事故當班一直在1300水平集中煤倉上口帶班。

(三)事故地點概況

通過現場勘察及調查詢問，綜合分析認定事故地點為：1300水平集中煤倉上口1#回柱絞車彈性聯軸節處。

1.1300運輸大巷基本情況

1300運輸大巷為直墻半圓拱形，凈寬5m，凈高4m，凈斷面19.2m2，錨噴支護，設計長度865m，已施工785m。巷中布置有軌道，右側布置有水溝。

2.1300水平集中煤倉情況

1300水平集中煤倉擔負著該礦井下五、七兩個采區綜放工作面儲煤及轉載運煤任務。煤倉上口位于五采區1300運輸大巷皮帶機頭硐室，標高1300m，下口位于1400皮帶下山，標高1266m。煤倉設計高度34m，凈直徑5m，煤倉容積648m3，煤倉上口四周安裝有防護圍欄。

事故發生時，1300水平集中煤倉正在進行安裝煤倉鐵板內壁及澆筑鋼筋混凝土施工，施工位置距煤倉上口8.3m。

3.事故地點主要設備設施情況

事故地點附近安裝的設備設施有：

(1)1#回柱絞車：型號JH-20A,功率22kW，電機轉速970轉/min,用于提升吊盤運送人員(吊盤為外接圓直徑2.5m的正六邊形)。絞車彈性聯軸節處未加裝護罩，絞車四周安裝有防護圍欄(防護圍欄與絞車間通道寬度最窄為0.34m)，在巷幫側留有人員出入口。絞車操作按鈕裝設在出入口對側圍欄上，安設有自制鎖扣。

(2)2#回柱絞車：型號JH-20A,功率22kW，用于提升物料。絞車彈性聯軸節處未加裝護罩，絞車四周未安裝有防護圍欄，絞車操作按鈕安設有自制鎖扣。

(3)3#調度絞車：型號JD-1.6,功率25kW，用于牽引大巷運輸車輛。絞車操作按鈕安設有自制鎖扣。

(4)軌道：安裝22kg/m軌道，長度785m，軌距0.6m。

(5)電氣設備：QBZ-80N型啟動開關4臺，QBZ-80型啟動開關1臺，ZBZ-4.0型照明信號綜保1臺，KBZ-400型饋電開關2臺，3個急停保護，1個過卷保護，3個啟動按鈕。

(6)其它：煤倉上口操作硐室內放有10副“3M”公司保泰特牌全身式安全帶，安全帶的連接子系統為雙鉤限位型安全繩，繩長2m(以下簡稱安全繩)，供施工人員進入煤倉上口圍欄范圍內作業時使用。

4.相關規定和該礦規程措施制定情況

相關規定：

(1)《煤礦安全規程》第四百五十九條規定：“硐室內各種設備與墻壁之間應當留出0.5m以上的通道”。

(2)《JH-20A絞車使用說明書》規定：“本絞車用于煤礦井下回柱放頂，綜采設備的搬遷及工作面安裝的牽引動力”。

該礦規程措施制定情況：

(1)《1300水平集中煤倉作業規程》規定：“煤倉上口使用JH-20A型絞車配合8分鋼絲繩及直徑10噸滑輪、吊盤提升人員及煤倉內支護所需物料”。

(2)《1300水平集中煤倉作業規程》和補充技術措施的風險辨識及評估中未包含佩戴安全帶操作絞車、絞車傳動部位裸露等風險點。

(3)《小絞車司機安全生產責任制》規定：“絞車工必須隨身保管絞車操作按鈕鑰匙”。

二、事故發生經過及救援、善后處理情況

(一)事故發生經過

2019年7月9日夜班19時40分，巖巷二隊跟班副隊長王海東主持召開班前會，當班出勤7人，會上進行了人員分工，其中王海東負責現場指揮，輪值班長兼安檢員趙翻軍負責現場安全監督檢查，絞車工王玉青負責操作3臺絞車。當班職工陸續到達作業地點后，22時13分王玉青操作1#絞車下放吊盤將趙翻軍、潘明山、徐棟成、姜西勤等4人以及施工工具、材料一起放至煤倉內工作平臺，進行配筋錨桿施工，之后王海東、王玉青、張峰佩戴安全帶到煤倉上口檢查并緊固懸吊煤倉工作平臺的4根鋼絲繩。7月10日0時18分，王海東操作1#絞車將煤倉內工作的4人提升出倉。0時24分，當班6名職工去平板車處卸下3塊鐵板內壁并綁扎后掛到2#絞車的鉤頭上，王海東操作2#絞車將3塊鐵板內壁下放至煤倉內工作平臺。0時57分，4名施工人員留在煤倉上口干其他工作，徐棟成和潘明山進入吊盤準備下倉安裝鐵板內壁，王海東在操作1#絞車時，其身上安全帶的安全繩卷入絞車彈性聯軸節內瞬間被拽倒，頭部碰撞到絞車的減速器上。

(二)搶險救援過程

趙翻軍聽到異響后立即跑到1#絞車處，看到王海東倒在絞車旁且身上安全帶的安全繩被卷到絞車彈性聯軸節內，迅速關閉絞車電源，隨后趕來的當班職工用鋼鋸條鋸斷安全繩，與此同時在現場帶班的礦領導楊志學向調度室匯報。當班人員將王海東抬至1650南大巷交給正在趕來的救護隊員，2時32分王海東被送往蘭州市第五醫院進行搶救。3時20分，王海東經搶救無效死亡。

(三)傷亡人員情況

結合蘭州市紅古區公安司法鑒定中心《法醫學尸體檢驗鑒定報告》(蘭紅)公(司)鑒(法)字[2019]3號和蘭州市第五醫院《居民死亡醫學證明(推斷)書》認定：死者王海東系急性閉合性顱腦損傷死亡。

傷亡人員基本情況：

(四)事故報告情況

7月10日1時56分、3時34分，窯街煤電集團有限公司安監部向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局先后電話、傳真匯報了事故情況，無遲報瞞報。

(五)對本次事故應急處置的評估

對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織得力、處置措施得當。