鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故調查報告
鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限公司“8·3”頂板事故調查報告
2019 年 8 月 3日12 時 20分左右，鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限公司(以下簡稱檜樹亭煤礦)發生一起頂板事故，造成 1人死亡，直接經濟損失 287.3 萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，河南煤礦安全監察局鄭州監察分局于8月6日組織鄭州市工信局、新密市人民政府、新密市監察委、公安局、應急管理局、總工會等單位成立了檜樹亭煤礦“8·3”頂板事故調查組。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證等工作，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，制定了防范措施及整改建議，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
檜樹亭煤礦為鄭州煤炭工業(集團)有限責任公司(以下簡稱鄭煤集團)直管礦井，位于新密市來集鎮王堂村境內，礦井設計生產能力30萬噸/年。礦井采用三立井單水平上、下山開拓方式，通風方式為中央分列式，瓦斯等級為高瓦斯礦井，開采二1煤層，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，屬不易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井水文地質條件為中等，采煤工藝為懸移支架炮采放頂煤。
礦井主井裝備一對2.5t非標準箕斗，擔負提煤和進風任務。副井裝備一個1.0t非標單罐籠，擔負礦井的提矸、升降人員及進風等任務。風井作為礦井的專用回風井，擔負礦井回風任務。
井田分東西部兩個區域開采，現開采西部區域，布置有13采區，剩余可采儲量50萬噸。接替采區為東部的15采區，15采區設計總工程量4891m，預計2022年4月具備生產條件。
(二)建設項目基本情況
1.設計概況
檜樹亭煤礦主斜井工程為技術改造項目，開采15采區時用于擔負礦井煤炭運輸及人員升降任務，技術改造后礦井生產能力維持30萬噸/年。
主斜井井口位于副井工業廣場內井口北部，井口坐標X=3819290.100m；Y=38453552.300m；井口標高+212m，井底標高-70m；按110.64°方位掘進，井筒傾角-25°。斷面為直墻半圓拱形，凈寬5.2m，凈高3.85m，凈斷面17.1㎡。主斜井井筒工程設計長度667.5m，其中明槽段30.0m，表土段48.1m，基巖段589.4m。明槽段、表土段支護方式采用砌碹支護；基巖段采用錨網噴支護；當出現破碎帶等地質變化時采用架U型鋼棚+噴漿復合支護方式。井筒內設計安裝帶式輸送機、軌道和架空乘人裝置，實現“機軌合一”。
2.批復情況
主斜井工程由河南省豫西煤田地質勘察有限公司勘察，由中赟國際工程股份有限公司進行初步設計，由檜樹亭煤礦投資建設。初步設計于2018年2月5日由河南省煤炭工業管理辦公室以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計的批復》(豫煤行〔2018〕40號)文件批復同意，安全專篇于2018年4月9日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計的批復》(豫煤安監一函〔2018〕38號)文件批復同意。2018年11月由于征地問題新建主斜井井口位置由副井工業場地北側調整到副井工業場地內，礦井對初步設計和安全設施設計進行了修改，于2018年12月11日由河南省煤炭工業管理辦公室以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程初步設計(修改)的批復》(豫煤行〔2018〕327號)文件批復同意，于2019年2月27日由河南煤礦安全監察局以《鄭州煤炭工業(集團)檜樹亭煤炭有限責任公司主斜井工程安全設施設計(修改)的批復》(豫煤安監一函〔2019〕19號)文件批復同意。
3.施工情況
主斜井工程由淮北永旭礦山工程有限公司(以下簡稱永旭公司)承建，檜樹亭煤礦與永旭公司簽訂有《施工承包合同》和《施工安全管理協議》，明確了雙方的安全管理職責和應當采取的安全措施。監理單位為河南仁誠工程管理服務有限公司，公司派駐有監理工程師對該項目進行監管。作業規程和安全技術措施均由項目部編制，并經監理單位、檜樹亭煤礦分別審批。
主斜井于2018年12月開工。作業規程規定主斜井井巷施工方式為人工打眼光面爆破法，施工工藝為“一掘、一噴”；采用分次裝藥、分次起爆的作業方式。勞動組織方式為“滾班制”，分為掘進班(主要負責爆破作業)、支護噴漿班(主要負責打錨桿、掛網、初噴復噴工作)和出矸班(主要負責出矸工作)，即全斷面爆破后開始進行支護噴漿，支護噴漿后再進行出矸工作，完成一個正規循環，每個循環進度1.9m。通風采用局部通風機壓入式通風，風筒為直徑800mm的軟質風筒。采用斜井軌道運輸，運輸工具為6m3箕斗，掘進工作面采用150型挖掘式裝載機裝巖。
基巖段井筒掘進設計采用人工打眼光面爆破施工法，全斷面設計炮眼數量86個、總裝藥量60.5Kg。工作面先施工半圓拱內上部炮眼，再施工半圓拱內下部炮眼，全斷面實行分次裝藥和分次起爆。總的爆破分為兩部分，先爆破拱基線(距底板1.6m)以下的斷面，后對拱基線以上的部分進行爆破。全斷面爆破完成以后，進行臨時支護，并用錨網支護新暴露的圍巖，當噴漿支護完成后再進行出矸作業，完成一個正規循環。
(三)施工單位基本情況
淮北永旭礦山工程有限公司成立于2012年7月31日，位于淮北市淮海國際商貿城，注冊資本貳億零壹佰捌拾萬元，法定代表人張振法。該公司擁有礦山工程總承包壹級資質，主要承攬豎井、斜井、平硐等礦建工程。合同顯示項目負責人(項目經理)為滕茂文，專業職稱一級建造師，負責該建設項目全面工作；技術負責人陳大金，專業職稱高級工程師，主要負責技術管理工作；安全經理王世岳，主要負責安全管理工作；機電經理張俊輝，主要負責機電管理工作；生產經理王啟永，主要負責生產管理工作。項目部現有施工人員31人，其中管理人員8人，一線施工人員23人。
二、事故發生、救援經過和報告情況
(一)事故發生經過
2019年8月3日8點班，安全經理王世岳安排班長張華堂與掘進工陳繼鵬、洪祥電、楊國豪和爆破工郭松奇及安全檢查工楊忠勇6人到主斜井掘進工作面進行掘進作業，入井前未召開班前會，8點30分左右6人到達主斜井掘進工作面，開始進行打眼作業，在工作面距底板2m范圍內打42個炮眼，加上8月2日3點班在工作面距底板2m以上已打的14個炮眼，全斷面共打56個炮眼。爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇將所有炮眼一次性裝藥，共計裝藥88.8Kg。待所有人員撤退到躲避硐后，12點12分爆破工郭松奇向調度室打電話匯報后，起爆了距底板2m以下42個炮眼、74.4Kg炸藥。
12時20分左右，張華堂、陳繼鵬、洪祥電、郭松奇、楊忠勇5人來到工作面，發現第一次爆破對距底板2m以上半圓拱內炮眼破壞比較嚴重，工作面右側基本坍塌到頂部，部分炮眼炮泥甩出、藥卷裸露，右上角一炮眼起爆藥卷掉出，雷管腳線埋在渣堆里；工作面左側2m以上沒有塌落。張華堂拿一根1.5m長的鐵釬子對工作面右側進行“敲幫問頂”，陳繼鵬站在工作面中間，洪祥電站在工作面左側，爆破工郭松奇和安全檢查工楊忠勇站在他們三人身后約2m的地方。隨后，張華堂把鐵釬子交給陳繼鵬，進入空頂區域彎腰撿拾工作面右側渣堆里的雷管腳線，工作面右側頂部一塊長約1.2m、寬0.7m、高0.6m的大塊巖石瞬間垮落，將張華堂砸傷。
(二)事故救援經過
張華堂被砸傷后，在場的4人無法搬動巖石，其中爆破工郭松奇立即用電話向安全經理王世岳匯報情況，其他3人在現場呼救，巷道中部噴漿班工人聽到呼救聲后趕赴現場救援，將受傷的張華堂從巖石下救出，放在金屬網上用礦車運往井口。在井口等候的王世岳、王啟永，用私家車將其送往醫院，途中王世岳打120求救，12時56分鄭州市中康醫院接診出車，13時02分120急救車在新密市新華路辦事處趙坡附近接診，經返院搶救30余分鐘后，醫院于13時40分宣布張華堂經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
2019年8月3日13時40分，礦總工程師李林輝接到王世岳電話，報告井下發生1人重傷事故，傷者為張華堂。14時50分，李林輝接到王世岳電話報告張華堂死亡，李林輝立即向礦長韓興剛報告。15時15分，檜樹亭煤礦調度室向鄭煤集團公司調度室報告了事故情況。15時50分，鄭煤集團公司調度室通過電話向河南煤礦安全監察局鄭州監察分局報告了事故情況。事故存在遲報行為。16時02分，鄭州監察分局向河南煤礦安全監察局調度室報告了事故情況。
三、事故要素認定
1.事故時間認定。根據監控系統一氧化碳曲線圖顯示，第一次爆破后，井口的一氧化碳傳感器監測一氧化碳值升高時間為12時28分，根據風速計算炮煙吹至一氧化碳傳感器時間需要16分鐘，由此推斷放炮時間為12時12分。爆破工郭松奇向調度室報告放炮電話記錄時間也為12時12分。另據郭松奇、楊忠勇、洪祥電、陳繼鵬、楊國豪等人的詢問筆錄顯示，放炮后該工作地點人員在躲避硐內時間約5分鐘，從躲避硐到工作面需要約2分鐘，到工作面后1分鐘內即發生事故。經綜合分析判定，認定事故發生時間為8月3日12時20分左右。
2.事故地點認定。通過對相關人員的詢問，結合現場入井勘察，查看圖紙，查閱進尺驗收記錄及主斜井入井人員活動軌跡記錄等資料進行綜合分析認為：事故發生地點為檜樹亭煤礦主斜井掘進工作面366.4米處。
3.遇難人員確定。根據2019年8月3日主斜井井口視頻記錄和入井作業人員調查詢問記錄，120、110接收和處置記錄，確定本次事故共造成1人遇難，遇難人員為張華堂。
四、事故類型
五、事故人員傷亡和直接經濟損失
經調查認定，事故造成1人死亡，直接經濟損失287.3萬元。
六、事故原因及性質
(一)直接原因
檜樹亭煤礦主斜井工作面爆破后圍巖離層，未采取臨時支護措施，張華堂違規進入空頂區域撿拾雷管腳線，頂板巖石垮落砸傷致死。
(二)間接原因
1.違規進行爆破作業。主斜井掘進工作面未按照《爆破作業說明書》的要求進行打眼、裝藥，打眼少、裝藥量大，超過拱基線以上放炮，造成第一次爆破后工作面頂部圍巖離層；違規采用一次裝藥、兩次起爆，未實現一次裝藥、一次起爆，導致工作面上部準備二次爆破的雷管腳線落入空頂區域下渣堆。
2.頂板管理不到位。主斜井掘進工作面爆破后頂板右側出現圍巖離層，“敲幫問頂”不充分，未按照《主斜井單位工程施工作業規程》的規定：首先采用木點柱或其它方法設置臨時支護，違規進入空頂區域作業。
3.安全技術管理薄弱。當主斜井井筒掘進到360.0～366.4m時，巷道圍巖巖性發生了變化，巖層易破碎、穩定性差。但現場施工仍采用穩定圍巖條件下的掘進打眼、裝藥和爆破參數，造成工作面頂板巖石松動、破壞和垮落，未及時修訂作業規程和安全技術措施。
4.現場監督管理不到位。項目部長期未安排領導帶班，對井下現場管理失去有效監督；長期不召開班前會，未對安全技術措施進行班前貫徹；班組長嚴重失職，帶頭違章指揮爆破作業；安全檢查工未履行安全監督職責，對施工現場違規爆破作業、不采取臨時支護、違規進入空頂區域等違章行為不制止；監理員未認真履行監理工作職責，發現施工現場長期未按作業規程和