敘永縣新房子礦業有限公司“7·13”頂板事故調查報告
2019年7月13日19時30分左右，敘永縣新房子礦業有限公司(以下簡稱新房子煤礦)11125上段采煤工作面發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失128萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)文件規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同瀘州市應急管理局及敘永縣應急管理局、公安局、人力資源與社會保障局、總工會等部門于2019年7月15日組成了敘永縣新房子礦業有限公司“7·13”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，對事故開展調查工作，并邀請敘永縣監察委員會參與事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過收集資料、現場勘查、調查取證、查閱有關資料和相關記錄，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故性質和責任，對有關責任人員和責任單位提出了處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
新房子煤礦位于敘永縣后山鎮后山村五社，鄉鎮煤礦，屬私營合伙企業，正常生產礦井，核定生產能力為150 kt/a，2018年生產原煤8萬噸。煤礦在冊人數265人，法定代表人鄧智勇。礦井安全生產標準化等級為三級。
礦井采礦許可證號：C5100002010121120102232，有效期至2024年5月29日；安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2018〕5105241899B，有效期至2021年2月27日；營業執照統一社會信用代碼：91510524572775717A，有效期至長期；礦長鄧智勇，安全生產知識和管理能力合格證：煤18151000100102，有效期至2021年7月。
礦井建立了安全生產責任制、崗位責任制等安全管理制度，配備礦長、技術負責人、機電副礦長、安全副礦長、生產副礦長以及負責采煤、掘進、通風、機電運輸、地測防治水的工程技術人員各1名，設置了安全管理科、生產技術科、通風科、機電科、調度室、采煤隊、掘進隊、通風隊、機電運輸隊，配備了相應的管理人員。
(二)礦井開拓布置和安全生產系統情況
礦井開采深度為+1190m～+1010m，開采面積1.3961km2；法定許可開采C19、C24、C25煤層，煤層傾角為6～20°，現開采C24、C25煤層(C24煤層平均厚度為0.6m、C25煤層平均厚度為0.8m，C24、C25煤層間距為5m)。礦井為高瓦斯礦井，煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸危險性，水文地質類型中等。
礦井采用平硐開拓，布置有2個井筒：+1011m主平硐，用于礦井煤炭、矸石、材料運輸和進風、排水、行人及敷設管線；+1054m回風平硐，擔負礦井回風。全礦井劃分為一個水平(+1011m)，兩個采區。現開采兩個采區，一采區采用走向長壁布置，布置有11125采煤工作面，11325運輸巷掘進工作面；二采區采用傾斜長壁布置，共布置有1個采煤工作面(12224采煤工作面，因采面遇斷層煤礦于7月9日停產)和5個掘進工作面(12224采煤工作面開切眼、12424運輸巷、12424東回風巷、12725運輸巷掘進工作面、12725西回風巷)。
礦井采用中央分列式通風，風井安設2臺FBDNo18型2×110kW型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，礦井通風阻力為800Pa，通風等積孔為1.75m2，礦井總進風2893m3/min，總回風2936m3/min；掘進工作面選用FBD№4.5/2×5.5kW型的局部通風機壓入式供風。
礦井采用兩回路電源線路供電；平硐自流排水。
礦井主要運輸方式為膠帶運輸和機車運輸。+1011m水平運輸大巷采用5噸防爆型柴油機車配1噸標準礦車運輸。一采區運輸上山采用DTL65/20/30膠帶輸送機運輸煤炭、矸石，二采區+1160標高運輸巷采用DTL65/20/55膠帶輸送機運輸煤炭、矸石。一采區人行上山兼材料上山提升巷安設有1臺JTPB-1.2×1.0/75kW單滾筒礦用隔爆型提升絞車和1套RJY22-35/500(A)型礦用架空乘人裝置，配電動機YBK2-225M-6，額定功率22kW。采煤工作面運輸巷采用DSJ62/10/30膠帶輸送機和SGB420/40刮板輸送機運輸。
礦井安全避險“六大”系統建設情況：
1.安全監控系統：礦井裝備1套KJ90NB型安全監控系統，設主機2臺，KJ90-F16型分站4個，KJ90-F8型分站14個，安設各類傳感器110個；
2.人員定位系統：礦井裝備1套KJ251A型井下人員定位系統，在井下設置布置了KJ251-8F礦用隔爆本安型分站4個和KJ210B礦用本安型讀卡器20個，按規定配備了KGE116D型人員位置識別卡；
3.通訊系統：礦井安設了KT338型應急廣播系統和JSY2000-06D型調度交換機調度通信系統；
4.供水施救系統：礦井生產、生活、消防、防塵用水水源均取自地面回風平硐井口上方設2個高位水池，容積分別為250m3、200m3，池底標高約為+1160m，經管網靜壓向地面和井下各用水點供水；
5.壓風自救系統：礦井在地面建設了壓風機房，安設3臺MLGF-13/7-75G型(Q=13m3/min，P=0.7MPa，N=75kW)，經供風管路向井下各用風點供風；
6.緊急避險系統：礦井在在+1011m水平一采區下部底板巖石中建立永久性避難硐室1個，額定避難人數76人，該系統有關部門組織專家驗收合格并正常投用。在二采區運輸大巷附近底板巖石中建立了臨時避難硐室1個，按規定配備了相應的救援設備、設施。
2019年7月10日，敘永縣煤炭管理局核準礦井“一采六掘”(11125采煤工作面，12224采煤工作面開切眼、12424運輸巷、12424東回風巷、12725運輸巷掘進工作面、12725西回風巷、11325運輸巷掘進工作面)作業，最大單班入井人數不超過100人。
(三)事故區域概況
1.采煤工作面基本情況
(1)11125采煤工作面布置在一采區東翼，采用走向長壁后退式采煤法，于2018年2月布置完畢，走向長度230m，對拉開采(分為11125上段采煤工作面、11125下段采煤工作面)，兩班制作業(早班出煤、中班輔助、夜班未作業)。開采C25煤層，煤層平均厚度為0.8m，屬較穩定煤層，直接頂為泥巖，約0.3-0.4m厚，含星散黃鐵礦晶粒，局部有炭質泥巖偽頂，隨采隨落，屬中等冒落頂板(易垮塌)；老頂為灰黑色、黑色泥巖，約0.9-1.0m厚，穩定性較好；底板為粘土巖時遇水易軟化、膨脹，有底鼓現象。11125上段采煤工作面上一層煤為C24煤層，已全部開采，采空區采用條帶式充填法管理頂板。
(2)11125上段采煤工作面傾斜長度98m，采高0.8m，采用MJLB30截煤機掏槽，風鎬落煤，煤炭經工作面SGD420/40刮板輸送機、運輸巷SGB420/40刮板輸送機和DSJ62/10/30膠帶輸送機運至煤倉。工作面采用DW1.0-300/100型單體液壓支柱配鉸接頂梁支護，排距1.0m、柱距0.8m，采用 “三、四排控頂，見四回一”，全部垮落法管理頂板。
(3)11125上段采煤工作面在掘進開切眼時在靠近機尾段約20m處遇斷層，該斷層屬正斷層(斷距約1.5m、走向248°、傾向338°、傾角91°)，在11125上段采煤工作面回風巷距開切眼50m處恢復正常。工作面推進了25m時由于11125上段工作面回風巷頂板破碎壓力大，2019年4月20日煤礦制定了《11125上段采煤工作面留設回風聯絡巷安全技術措施》、7月2日煤礦再次補充了安全措施，決定在11125上段采煤工作面斷層側留設回風聯絡巷，回風聯絡巷高度0.8m(煤層采高)，寬度不低于2m，長度不大于5m；每間隔4m與11125上段采煤工作面回風巷采用放炮方式貫通1次；回風聯絡巷內采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁進行支護，柱距0.8m，排距1m，鉸梁上鋪設木板和鋼絲網接頂；為確保該段通風可靠，回風聯絡巷內靠近采空區側須使用砂帶進行護巷。
4月22日11125上段采煤工作面施工留設了第1號回風聯絡巷，隨著采面推進于7月6日施工留設了第2號回風聯絡巷，7月11日-12日施工了第3號回風聯絡巷。因第3號回風聯絡巷靠采面機尾處遇地質變化煤炭變厚采高達2m，采用2m高單體液壓支柱加背材和錨網進行支護，導致在第3號回風聯絡巷內第5-6組支柱間形成1個約0.5m高的臺階，采面機尾按《作業規程》要求摻設“二對四梁”。事故發生時11125上段采煤工作面已推進了38m、11125下段工作面已推進35m。
(4)7月11日到7月13日早班11125上段采煤工作面因勞動組織原因無人作業，7月13日中班煤礦采煤隊副隊長李彩森安排回柱人員羅賢兵、楊傳其、蘇再國等8人到工作面進行回柱、截煤等工作。
2.現場勘查情況
事故地點位于11125上段采煤工作面第3號回風聯絡巷內第5-6組支柱之間，距11125上段采面回風巷交叉點處4m的位置。根據當班作業人員羅賢彬及后來的救援人員介紹，現場支護情況為：第1組支柱為3排，并配合π型梁；第2-8組為2排，配合鉸接頂梁。作業人員在回撤第7組靠采空區側的支柱時頂板突然垮落，將支柱推倒，致使在第5-6組支柱臺階之間的楊傳其臀部以下部位被鉸接頂梁、矸石、背材等物體壓住(現場勘查時，采空區側風路第5組支柱以下區域頂板已完全垮落將回風聯絡巷堵死)。
(一)事故發生及救援經過
7月13日，中班帶班礦領導張建安(地測副總工程師兼生產科長)、采煤隊副隊長李彩森于11時30分在培訓室組織采煤隊羅賢彬(小組長)、回柱工(楊傳其、蘇在國、黃仕兵、吳開福)和截煤機司機(李銀清、胡德華、曹樹元)召開班前會，安排4名回柱工回撤11125上段采煤工作面末排支柱，回柱工2人一組，楊傳其和蘇在國負責11125上段采煤工作面中上段約48m(工作面中部至上回風巷)的回柱工作，黃仕兵、吳開福負責11125上段采煤工作面中下段約50m(機頭段至工作面中部)的回柱工作；3名截煤機司機負責11125上段采煤工作面截煤掏槽工作。
12時05分許作業人員陸續入井(張建安于15時入井、李彩森未入井)，13時許，楊傳其、蘇在國、黃仕兵、吳開福到達11125上段采煤工作面開始工作。楊傳其、蘇在國小組由楊傳其負責掛液壓回柱器卸壓手柄(使用的液壓回柱器鏈子和單體液壓柱卸壓手柄長度僅2m，小于操作規程規定的5m)，蘇在國操作液壓回柱器卸壓手柄；黃仕兵、吳開福負責回撤工作面下段(機頭段)支柱。17時許，楊傳其和蘇在國回撤至采面機尾處，此時正在附近的羅賢彬協助2人繼續回撤工作面與采空區側風路聯絡巷的支柱，蘇在國在工作面側風路中操作單體液壓支柱卸壓手柄回柱，支柱回撤后，頂板沒有垮落。隨后3人經11125上段采煤工作面回風巷進入第3號回風聯絡巷繼續回撤支柱。楊傳其在第3號回風聯絡巷中負責掛單體液壓支柱卸壓手柄并回柱，羅賢彬協助楊傳其傳送回撤的支柱，往臺階上抬了3根2m長支柱(每3根支柱編為一組，此為第8組)。然后楊傳其繼續站在臺階下方掛單體液壓支柱卸壓手柄，楊傳其將1根1m支柱遞給羅賢彬，羅賢彬在臺階上方護送支柱并拉到11125上段采煤工作面回風巷。19時30分許回撤第7組第2根支柱(采空區側支柱)，楊傳其在臺階下方操作單體液壓支柱卸壓手柄時，頂板突然垮落，將楊傳其所在位置支柱推到，傾倒的支柱及鉸接頂梁、背板木材和冒落的矸石將其擠到臺階下方角落。楊傳其呈頭朝采空區、腳朝工作面側臥狀(頭附近的支柱沒有被壓倒)，其大腿被傾斜的支柱卡住，頸部被木板擠壓，第6組鉸接頂梁落下橫壓在其臀部位置；第7組支柱朝臺階方向傾斜，垮落的破碎矸石將楊傳其下半身掩埋。
(二)應急救援情況
聽到楊傳其呼救，羅賢彬馬上喊蘇在國下來一起施救。由于兩個人無法將傷者救出，羅賢彬立即到11125上段采煤工作面回風巷打電話向在地面的采煤隊副隊長李彩森報告，李彩森接到通知后立即電話向調度室主任胡立彬匯報情況，胡立彬隨后向當班井下礦級帶班領導張建安和總工程師黃太平進行了匯報。黃太平接到匯報后立即組織人員進行救援。匯報后羅賢彬回到現場和蘇在國一起將卡住楊傳其頸部的木板墊起，楊傳其說“把壓住我的鉸接頂梁撐起來，把我身后的砂刨開，看我能不能爬出來”，隨后羅賢彬和蘇在國將1根0.6m的支柱撐在臺階上方加強支護，并站在臺階上把他身后的碎砂刨出來，但還是無法將其救出來。安全副礦長溫俊東、通風副總工程師謝強、帶班領導張建安和采煤副總工程師徐科銀等14人陸續趕到現場施救。施救約2小時后，由于現場施救難度大，黃太平于7月13日21時38分通知了敘永縣礦山救護隊，22時27分通知了敘永縣120急救中心，23時59分又通知了敘永縣消防救援大隊施救。有關人員到達現場后將其身下的矸石清理掉，并在上方使用風鎬將臺階底板打平，把壓住楊傳其的鉸接頂梁等拖開后于7月14日4時48分將楊傳其救出，羅賢彬等人使用擔架將其抬至+1011m水平運輸大巷，用機車于5時40分運送出井口。120急救中心救護車于7月14日7時11分將楊傳其送至敘永縣安民醫院進行救治，當日12時11分轉至西南醫科大學附屬中醫醫院進行救治。楊傳其經搶救無效，于7月15日4時32分死亡。
(三)事故報告情況
2019年7月14日6時52分，敘永縣新房子礦業有限公司向敘永縣應急管理局報告了事故和救援詳細情況。7月15日5時30分，向敘永縣應急管理局報告了楊傳其經搶救無效死亡的情況。敘永縣應急管理局立即向四川煤礦安全監察局川南監察分局、瀘州市應急管理局報告了事故情況。
(四)善后處理情況
該事故造成1人死亡。死者楊傳其，回柱工，53歲，初中文化，身份證號碼為510524196511126031，家住四川省敘永縣營山鎮隆場村，死者因雙下肢擠壓綜合癥致創傷性休克，最后呼吸循環衰竭導致死亡。事故發生后，地方政府及煤礦積極開展善后處理工作，安撫死者家屬。目前善后處理工作已結束，礦區秩序穩定。