四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦“7·12”頂板事故調查報告
2019年7月12日8時16分，四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦(以下簡稱魯班山北礦)1378采煤工作面發生一起頂板事故，導致一人死亡，直接經濟損失105萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21)的相關規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同宜賓市公安局、應急管理局、人社局、總工會等單位組成四川省川南煤業有限責任公司魯班山北礦“7·12”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查，并邀請宜賓市紀委監委派員參加事故調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合分析，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)企業概況
四川省古敘煤田開發股份有限公司(以下簡稱古敘公司)，成立于2008年12月，注冊資金15億。 所轄4處煤礦：魯班山北礦、石屏一礦、觀文煤礦、宏達煤業公司，均為生產礦井，合計產能345萬噸/年。古敘公司法定代表人許開華，總經理譚友定，設置有安全生產管理機構和管理人員。
(二)礦井概況
魯班山北礦位于四川省宜賓市筠連縣巡司鎮鹽井三組境內，國有重點煤礦，煤與瓦斯突出礦井，核定生產能力為90萬噸/年，安全生產標準化等級為三級，全礦在冊人數1487人。
礦井證照齊全有效。采礦許可證有效日期至2020年7月，安全生產許可證有效期至2020年11月，企業工商營業執照有效期為長期，代理礦長黃偉及主要管理人員均持有有效的安全生產知識和管理能力考核合格證。
煤礦設置有“五長五科五隊”機構。配備礦長、書記、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長各1人；配備副總工程師6人(安全副總工程師、通風副總工程師、地測副總工程師、機電副總工程師、采掘副總工程師、經營副總工程師各1人)；設置有安全監察處、調度室、機電運輸部、通防部生產部、地質測量部等安全生產機構；設置有采煤隊3個、掘進隊8個，巷修隊、機電隊、運輸隊、通風隊、抽采隊各1個。煤礦建立了崗位責任制、安全生產責任制、應急救援管理、隱患排查等各類安全管理制度。
煤礦許可開采2、3、7、8號煤層，其中2、3號煤層不易自燃、7、8號煤層自燃，煤塵均無爆炸性，水文地質類型為中等。礦井采用平硐開拓，4個井筒(+447m運煤斜井、+450m主平硐、+732m排矸斜井、+740m回風平硐)。采煤方式為綜采，礦井平硐以上劃分為3個上山采區開采，其中11采區、12采區已開采完畢，目前正在開采13采區，現布置有2個采煤工作面(1378、1393)，5個掘進工作面(2個巖巷、1個半煤巷和2個煤巷)。14采區正在開拓，布置有7個掘進工作面(5個巖巷、2個煤巷)。
煤礦采用中央邊界抽出式通風，共有3個進風井(+450m主平硐、+732m排矸斜井、+447m運煤斜井)和1個回風井(+740m回風平硐)，風井安設2臺FBCDZ№35/2×630型防爆對旋軸流式主要通風機，1臺工作，1臺備用，目前礦井總進風量10086m3/min，總回風量10200m3/min。礦井采用雙回35kV電源線路供電，兩回分別來自國網宜賓電力公司筠連110kV變電站I段母線和Ⅱ段母線，兩回架空電源線路直接進入礦井地面35/10kV主變電所。采用平硐自流排水。采煤工作面煤炭經皮帶運輸機運至采區煤倉，再通過蓄電池機車從+450m主平硐運出至地面，矸石及材料運輸采用軌道礦車運輸。地面建有兩套瓦斯抽采泵站，其中+450m安設5臺水環式瓦斯抽采泵，配套電機功率855kW，額定抽采能力960m3/min；+740m安設2臺2BES-80型瓦斯抽采泵，配套電機功率1800kW，額定抽采能力500m3/min。
煤礦安全避險“六大”系統齊全。建有KJ90N型安全生產綜合瓦斯監控系統，安裝有各類傳感器647臺；安裝了KJ251型人員位置監測系統，設人員定位分站18臺、讀卡器84臺，識別卡1694個；通信聯絡系統由地面辦公通信系統、井下生產調度指揮通信系統兩部分組成，地面、井下分別安裝有通訊電話機30臺和82臺。井下防塵、消防灑水、供水施救系統為一體，地面設有兩個容量600m3的高位蓄水池。安設DN100管路從+670m總回風(靜壓)供水到各采區、各采掘頭面。地面+740m風井配5臺SA-120A型空氣壓縮機，通過DN150管路向井下供風，各采掘頭面、放炮警戒位置、啟爆硐室、避險硐室、井底車場及流動人員較多的地段均按規定安設了壓風自救裝置。建設了2個永久避難硐室，6個臨時避難硐室，其中13采區永久避難硐室能容納100人。
(三)事故地點情況
1378工作面位于13采區第四區段，標高+612.6m～+636.4m；工作面北為正在布置的1398工作面，南為1358工作面已回采完畢，西為1388工作面(未采，已封閉)，東為礦井邊界煤柱。工作面走向長度290m～305m，平均298m，傾斜長度96m～104m，平均100m，工作面煤層傾角2°～14°，平均7°；煤層厚度2.20～4.90m，平均利用厚度3.50m；采用綜合機械化開采方式，開采方法為走向長壁法后退式。該工作面老頂為粉砂巖、細砂巖，厚度大于5.0m；直接頂為泥質砂巖，厚度1.0～3.0m之間；偽頂為炭質泥巖，厚度0.1～0.2m之間；直接底為粘土巖、炭質泥巖，厚度1.0～5.0m之間；老底為細、粉砂巖，厚度大于7m。
1378采煤工作面于2019年1月份開始回采。2019年5月26日，礦井根據1378采煤工作面回采工作進展情況，編制下發了《魯班山北礦1378采煤工作面末采安全技術措施》；2019年6月11日， 礦井在1378采煤工作面進入斷層區域回采前，編制下發了《魯班山北礦1378采煤工作面過地質構造安全技術措施》；6月25日開始末采掛網。因受F 307(∠30°H=4.0m)斷層影響，頂板破碎，局部地點漏矸嚴重，礦井為加強斷層區域管理，防止頂板漏矸，在7月8日編制下發了《1378采煤工作面掘進硐室安全技術措施》，并于7月10早班至11日早班，在頂板破碎的26#與27#、30#與31#支架之間分別施工了一個寬2.5m、深度3.7m、高度為1.3m的硐室，采用2組一梁二柱(其中梁的一端搭接在液壓支架頂梁上)走向抬棚支護，柱距1.2m，排距1.5m。
現場勘查情況：事故地點位于工作面第28#與29#支架之間，距機巷42m，距離風巷55.5m。事故地點底板上有一堆散落在刮板運輸機溜槽上的矸石，傾斜長×寬×高=8.2m×1.5m×0.55m；26#與27#支架煤壁側冷拔絲金屬網內有斜長×高×厚=1.6m×1.3m×0.5m的煤矸垮落在網兜內；在 28#至29#支架煤壁側，距支架頂梁前端1.5m處有光滑斷層構造面，此處煤矸片幫，其厚度0.7m，高度0.8m，長度2.0m。28#支架煤壁側頂板發生垮冒，高度約0.8m、寬度1.3m、長度約2.0m。在29#支架下方懸掛的金屬網，自護煤板下端口往下下垂，高度約1.5m(事故發生前用于補接28#架頂梁上未鋪到位的金屬網)；救援時在該處打設有一根傾斜單體支柱，支柱下方靠煤壁側有1張長×寬=2.5m×1.5m的金屬網，網眼為6.5mm。
據施救人員介紹，現場施救時發現唐思忠在溜子與煤壁之間，頭向溜子，腳向煤壁，面朝機頭，側臥、卷縮，身體表面無明顯外傷，鼻子里面有少量血跡，并有微弱心跳。
二、事故發生經過、報告及搶險救援情況
(一)事故發生經過
2019年7月12日05時許，采煤三隊副隊長仁華倫組織召開隊班前會，安排當班工作及安全注意事項，重點強調了1378工作面末采期間搭接金屬網作業過程的安全注意事項。6時許，唐思忠(班長)、唐錄祥等17名作業人員入井，仁華倫入井跟班，地測副總工程師周昌彬入井帶班。
7時20分，作業人員到達1378采煤工作面，仁華倫先對該工作面進行安全確認合格并向調度室匯報后開始作業。人員分工情況：9人負責機、風巷的整治工作，4人搭接金屬網(唐思忠、唐錄祥、王幫才、李超奎)，1人(鉗工)檢查維護設備，1人開乳化泵，1人開刮板輸送機，1人運送班中餐。
8時許，唐思忠等人開始從22#至29#支架依次搭接或補掛金屬網(規格?3.8mm、3000mm×3000mm)，把27#、28#、29#三架支架護煤板放下。8時16分，當唐思忠連接28#支架上部金屬網第二扣時，煤幫頂部突然掉矸，將唐思忠從鐵梯子上砸下來，卡在金屬網和煤幫之間。距唐思忠斜下方2m處的王幫才聽見響聲，并聽見唐思忠在呼救，隨即煤壁片幫將唐思忠掩埋。距唐思忠斜上方2m處的唐錄祥看到頂板掉矸，馬上向支架側躲閃，沒有受傷。聞訊趕來的仁華倫立即安排工人使用鐵鏟、掏扒等工具施救，并于8時18分向調度室電話匯報事故情況。
(二)應急救援
魯班山北礦調度室在接到井下事故報告后，于8時19分啟動應急預案，并通知救護隊人員立即入井救援。同時，電話聯系井下采煤三隊附近的采煤一隊、采煤二隊和掘進四隊人員趕往現場協助救援。隨即向調度值班主任和礦領導進行匯報，電告筠連縣博康醫院120急救中心到礦搶救。
施救期間，頂板斷斷續續掉矸，煤幫還發生了1次大的垮塌，施救工作難度加大，至當日9時20分左右才將唐思忠從垮落煤矸中救出。救護隊員利用蘇生器對傷員進行救治，將傷員抬上擔架向外轉運。10時許，在三采區避難硐室處交醫生現場急救。11時35分，傷者唐思忠被運送出地面并送往筠連縣博康醫院搶救。13時47分，唐思忠經搶救無效死亡。
(三)事故報告
事故發生后，7月12日9時11分，魯班山北礦向四川煤礦安全監察局川南監察分局、宜賓市應急管理局等相關部門報告了1人受傷事故情況。13時47分，傷者經搶救無效死亡后，按程序向相關部門進行了報告。
(四)善后處理情況
該事故造成1人死亡。死者唐思忠，男，50歲，采煤工，工齡9年，因呼吸循環衰竭死亡。事故發生后，地方政府及煤礦積極開展善后處理工作，安撫死者家屬。7月17日，善后工作處理完畢，礦區秩序穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
1378綜采工作面末采期間遇地質構造、鋪網不到位，作業人員未按規定摻貼幫支柱，在違規進入采高達3.3m的煤壁側進行補搭接金屬網作業時，發生煤壁片幫、頂板漏矸，將其掩埋，導致事故發生。
(二)間接原因
1.頂板安全風險辨識評估及管控措施不到位。一是事故點地質構造復雜，正處于斷層上盤，頂板破碎、煤層松軟、煤巖層傾角較大，容易產生垮冒風險；二是對末采區域潛在的地質構造、頂板破碎等安全風險預判不足；對末采期間搭接金屬網存在的安全風險辨識不細，管控措施不力。
2.隱患排查治理及現場管理不到位。一是措施不落實。回采時，已檢查發現事故區域頂板破碎，要求加強支護，并補充編制末采安全技術措施，進入煤壁側作業時必須先要摻好貼幫支柱，但現場督促落實不到位。二是隱患排查不細不實。現場安全管理人員未認真對作業地點進行隱患排查，未重點檢查斷層附近的頂板、煤幫支護情況。三是現場作業工序不合理。工作面移架前鋪網不到位，留下安全隱患，致使事故當班作業人員重新鋪網。