山西寧武大運華盛莊旺煤業有限公司“6·19”較大頂板事故調查報告
2019 年 6 月 19 日 15 時 10 分左右，山西寧武大運華盛莊 旺煤業有限公司(簡稱“莊旺煤業”)50206 回風順槽發生一起 較大頂板事故，造成 6 人死亡，直接經濟損失 891 萬元。
一、事故單位概況
莊旺煤業隸屬于山西鉅盛能源集團有限公司(以下簡稱“鉅盛集團”)，鉅盛集團是寧武縣屬地方煤炭集團主體企業。
(一)鉅盛集團概況
鉅盛集團的前身是寧武能源投資有限責任公司(以下簡稱 “寧武能源”)。2009 年寧武能源是依據寧政辦發〔2009〕98 號及中共寧武縣委出具的〔2009〕1 號《寧武縣黨政聯席會議 紀要》組建的地方煤炭集團主體企業，注冊資本為 3000 萬元， 經營范圍為以煤炭為主的能源投資。
2015 年經山西省工商行政管理局核發(晉)名稱變核內字 〔2015〕第 859 號同意，寧武能源正式變更為鉅盛集團，其隸 屬關系和管理體制不變。
鉅盛集團下轄山西寧武大運華盛南溝、莊旺、老窯溝和山 西寧武德盛、張家溝煤業有限公司五座煤礦企業，另有益興新 型建材有限公司和職工安全培訓中心，五座煤礦生產總規模為 630 萬噸/年，鉅盛集團集團擁有職工近 3000 人、擁有資產約 45 億元人民幣。
(二)莊旺煤業概況
1.礦井基本情況
2009 年莊旺煤業由原寧武縣大運華盛莊旺井田與山西寧武 達康煤業有限公司整合而成。
2012 年莊旺煤業兼并重組整合項 目竣工驗收。
2013 年 1 月取得安全生產許可證，轉為生產礦井。
2015 年 9 月，莊旺煤業 2、3#煤層增層與 5#煤層配采項目竣工 驗收。
莊旺煤業由鉅盛集團及自然人股東共同出資設立，注冊資 本 5800 萬元(其中鉅盛集團出資 2958 萬元，自然人股東出資 2842 萬元)。股東會由鉅盛集團(持股比例 51%)和自然人股東 胡亦通(持股比例 49%)組成。
董事會由 5 名董事組成，分別 為代表鉅盛集團的莊旺煤業總經理張保文、安全副經理亢建華、 通風區長汪利平、總工程師張海平和自然人胡亦通。
監事會由 5 名監事組成，分別為地測副總工辛銀春、財務科科長張寅生、 工會主席賀秀崇、采煤副總工張海峰、林型平(為 49%股東代 表)。
莊旺煤業位于寧武縣鳳凰鎮后石湖村一帶，礦井井田面積 6.8455km2，批準開采 2～5 號煤層，生產能力為 150 萬噸/年， 全礦在冊人數 563 人。
2.證件證照情況
《采礦許可證》證號：C1400002009121220054642，有效期：2018 年 12 月 29 日至 2038 年 12 月 29 日。
《安全生產許可證》證號：(晉)MK 安許證字〔2017〕 D107Y3B2，有效期：2017 年 8 月 21 日至 2019 年 8 月 4 日。
《營業執照》證號：91140000051988717Q，有效期：2012 年 8 月 2 日至 2032 年 8 月 2 日。
3.礦井系統概況
(三)事故發生區域情況
二、事故發生經過及應急處置情況
(一)事故發生經過
2019 年 6 月 19 日約 6 時 30 分，像往常一樣，綜掘二隊班 長柳志軍召集智艷豐、柳永江、郝風雷、張立同、武振玉、王 士杰、王勇輝在其宿舍開班前會，安排工作任務是繼續對 50206 回風順槽進行加固維護作業，強調了安全注意事項。
7 時 10 分左右，上述 8 人開始下井，8 時左右到達 50206 回風順槽。
首先進行清浮煤割底作業，智艷豐、張立同在巷口 負責開皮帶、開溜子，班長柳志軍負責駕駛綜掘機割底，柳永 江負責給柳志軍打信號，郝風雷、武振玉、王士杰、王勇輝到 綜掘機后方三至五米處清浮煤，清浮煤和割底工作完成后拉機 尾，智艷豐、張立同在巷口負責松皮帶，柳志軍負責開綜掘機， 柳永江負責給柳志軍觀察，其余 4 人負責其他輔助工作。
10 時 左右，這些工作結束后開始進行支護作業，平常一個班可以完 成三排錨索鋼梁組合支護。當班發現前方待維護區片幫嚴重， 班長柳志軍安排先進行擴刷幫護幫作業。兩幫同時進行作業， 作業順序為：先剪開舊網，拆掉錨桿托盤，溜煤鏟煤、擴刷幫， 然后鋪幫網、上錨桿托盤、打錨索、裝鋼梁、緊鎖具。
智艷豐 和柳志軍負責備料，武振玉、王勇輝、柳永江在巷道左幫作業， 張立同、王士杰、郝風雷在巷道右幫作業，幫部基本控制住后， 柳永江和郝風雷去右幫打了四根頂錨桿，14 時后，錨桿攪拌器 損壞，班長柳志軍安排智艷豐升井取攪拌器，然后繼續作業， 柳永江、郝風雷準備將位于右幫的錨桿機移到左幫打錨索眼， 這時水管長度不夠，兩人開始找水管接水管，然后開始打頂板 錨索眼，兩幫人員繼續緊固幫錨索，左幫支護了 4 排錨索，右 幫支護了 6 排錨索。
15 時 10 分左右，柳永江、郝風雷在打頂板第一個錨索眼 時，砰地一聲，50206 回風順槽距離巷口 369-377m 范圍內巷道 頂部突然垮落，將現場作業的柳志軍、郝風雷、張立同、武振 玉、王士杰、王勇輝 6 人埋壓，柳永江腿部被埋，他掙扎出來 跑向膠帶輸送機機頭，用固定電話向生產調度指揮中心進行了 匯報。
(二)事故報告情況
6月19日15時12分，莊旺煤業生產調度指揮中心接到井下 50206回風順槽綜掘工作面的電話報告后，立即將事故情況匯報 給礦長張保文及鉅盛集團調度中心，15時38分，鉅盛集團向寧 武縣應急管理局報告了事故情況，15時58分寧武縣應急管理局 向忻州煤礦安全監察站進行了報告。
(三)事故應急處置情況
應急救援評估結論 接到事故報告后，莊旺煤業及寧武縣委、縣政府分別立即 啟動應急預案，按照預案展開救援，截止 18 時 59 分，井下被 困 6 人全部救出；20 時 36 分至 41 分，6 名被困人員全部被送 往寧武縣人民醫院進行救治，經確認，6 名被困人員全部遇難， 搶險救援工作結束。
在本次事故救援中，事故企業、各級政府以及各方救援力 量均以搶救礦工生命為第一任務，分工明確，響應及時，處置 科學，措施得當。
結合與事故相關的人證、物證、技術鑒定結果等方面的分 析結果，造成事故發生的技術原因和安全管理方面的主要原因 有以下幾方面：
1.經調查，作業人員進行巷道修復時，未執行由上向下、 逐排推進的施工作業順序，實際先進行起底、刷幫作業，后進 行頂板補強錨固支護，且一次性刷幫循環進尺右側達 7.1m，左 側達 5.8m，明顯違反了礦方批準的安全技術措施規定。
2.根據事故地點起底、刷幫痕跡判斷，作業人員進行巷道 修復時，頂底板、兩幫移近量均已超過 1m，錨固結構的平衡狀 態鄰近極限，起底、刷幫作業會打破原有平衡。大尺度的起底、 刷幫循環進尺加大了巷道穩定狀態劣化的程度和范圍，造成了 冒頂事故的發生。
3.從尚未進行修復的位置看，頂、幫錨固結構均已發生不 同程度的鼓出變形，據此判斷，錨桿、錨索不僅承受破碎圍巖 的重力荷載，更承受著碎脹、剪脹、離層等膨脹變形荷載，因 此，依據慣用的懸吊原理確定的錨固強度難以承受巷道變形地 壓，斷錨、脫錨現象就會出現。
4.巷道圍巖條件復雜多變，冒頂區存在小型褶曲構造、節 理裂隙發育，礦壓顯現劇烈且規律不明顯。
5.3 號煤層與 5 號煤層的層間距約 50m，30102 綜采工作面 與事故巷道之間的水平距離約 60m，從空間位置關系判斷，3 號 煤層 30102 綜采工作面開采形成的動態擾動、靜態支承壓力以 及 2 號煤層開采遺留煤柱的支承壓力對事故巷道穩定性有不利 影響。
6.事故前后在事故巷道能聽到煤炮聲，說明事故地點處在 鄰近區域堅硬巖層斷裂震動應力波的影響范圍內，應力波是引 起錨桿、錨索產生破斷的原因之一。
基于上述分析認定：這是一起受圍巖條件復雜、煤層群多 重采掘擾動、巷道圍巖及錨固結構的時間效應等多重因素影響， 由巷道修復作業工序錯誤、執行煤礦制定的 50206 回風順槽巷 道維護安全技術措施不到位導致的較大頂板事故。
(二)事故類別
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成 6 人死亡，依據《企業職工傷亡事故經濟 損失統計標準》(GB6721-1986)和有關規定統計，事故共造成 直接經濟損失 891 萬元。
(一)莊旺煤業安全管理情況
1、安全管理機構設置情況
莊旺煤業有 8 名礦領導，分別為總經理為張保文，支部書 記侯金義，工會主席賀秀崇，安全副經理為亢建華，通風區長 兼經理助理為汪利平，總工程師為張海平，機電副經理為秦克 榮，生產副經理為王志敏。
莊旺煤業另外配備有地測副總工、 采煤副總工、機電副總工、技術副總工、通風副總工及 2 名經 理助理。
莊旺煤業共設立有 20 個職能科室，分別為生產科、技術科、 機電科、地測科、通風科、安檢科、提升運輸科、生產調度指 揮中心、行政綜合辦、職業病防治科、黨工辦、培訓科、環保 科、財務科、供應科、人力資源科、銷售科、保衛科、火工品 庫區、考核辦，并配備有科長及副科長進行管理。另外設有 6 個作業隊組，分別是綜采隊、綜掘一隊、綜掘二隊、機電運輸 隊、通風維修隊、探放水隊，隊長為副科編制。
2.隊組管理情況
莊旺煤業實行三級管理建制，即為礦、科、隊。生產副經 理王志敏分管生產科、生產調度指揮中心及綜掘二隊等部門， 生產科負責生產采掘管理工作，協助生產副經理管理綜掘二隊。綜掘二隊設立一名隊長范雪強，一名副隊長董利輝，共有工人 42 名。其中 34 名正式員工在 30103 運輸順槽掘進工作面作業；另外 1 名正式工柳志軍作為班長帶領 7 名新工人負責 50206 回 風順槽加固維護作業，只在早班作業。
3.安全檢查、隱患排查情況
莊旺煤業成立了以總經理為組長的事故隱患排查治理領導 組，采取“班組日檢、領導旬檢、公司月檢、隨時抽檢、跟班 檢查、專項排查”的方式進行隱患排查，另外在“兩節”期間 等特殊時段開展安全檢查。對存在問題及查出的隱患，按“五 落實”要求進行整改復查閉合銷號。
4.礦領導帶班情況
莊旺煤業制定了礦領導帶班計劃，總經理每月不得少于 5 次、副經理不少于 8 次、副總工不得少于 10 次。帶班期間全面 負責礦井井下安全生產工作，及時消除發現的事故隱患和險情。全面掌握當班井下的安全生產狀況，及時制止“三違”，遇到險 情時，組織停產撤人確保安全。2019 年 6 月 19 日早班帶班礦領導為總工程師張海平，人 員軌跡記錄顯示“張海平上午 6 時 37 分入井，下午 15 時 20 分 升井”，行走路線為：副井-猴車巷-2#暗斜井-30103 回風順槽- 30103 運輸順槽-軌道巷-50206 回風順槽-50207 綜采面-猴車巷 -副井。
(二)鉅盛集團安全管理情況
鉅盛集團安全管理按照母子公司的組織框架模式實行分級 管理、分級負責、二級運行。鉅盛集團成立了以總經理為主任， 黨委書記為常務副主任，安全副總經理、機電副總經理、通風 副總經理、總