貴州浙商礦業集團有限公司修文縣六廣鎮龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調查報
2019年7月29日，貴州浙商礦業集團有限公司修文縣六廣鎮龍窩煤礦（以下簡稱龍窩煤礦）發生一起較大煤與瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人輕傷，直接經濟損失731.72萬元。
事故發生后，龍窩煤礦隱瞞不報。7月29日、30日貴陽市人民政府及相關部門連續接到群眾舉報，經貴陽市相關部門和修文縣人民政府核實，確認龍窩煤礦發生生產安全事故，并上報了事故信息。接到事故報告后，應急管理部副部長、國家煤礦安監局局長黃玉治，省委書記孫志剛、省長諶貽琴等領導同志作出重要批示，對事故核查、善后處理及事故調查工作作出了要求。貴州煤礦安監局、省能源局、省應急管理廳、貴陽市等相關人員趕赴現場指導事故核查、善后處理和事故調查工作。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，2019年8月1日，成立了由貴州煤礦安監局林東監察分局牽頭，貴陽市應急管理局、工信局、公安局、總工會參與的修文縣六廣鎮龍窩煤礦“7·29”較大煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡稱事故調查組），對事故進行全面調查，同時聘請有關專家對事故發生的直接原因進行鑒定。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對企業有關責任人員、責任單位的處理建議，對涉及公職人員的處理建議經貴陽市紀委監委審核同意，并提出了加強和改進工作的措施建議。
一、事故企業概況 （一）上級公司情況。 龍窩煤礦隸屬于貴州浙商礦業集團有限公司（以下簡稱浙商公司）。浙商公司為貴州省煤礦企業兼并重組主體之一，于2010年10月在貴陽市修文縣注冊成立，持有有效安全生產許可證。浙商公司實際對下屬煤礦未持股，所屬各煤礦獨立經營核算，按月向公司交納管理費用。
浙商公司主要管理人員有：法定代表人、董事長張其鶴，安全生產第一責任人，對安全生產工作全面負責；總經理王偉，組織實施安全生產第一責任人，與法定代表人共同承擔安全生產領導責任；副總經理張建新，負責安全管理工作；副總經理徐明旺，負責生產管理工作；總工程師楊仕俊，負責技術和一通三防管理工作；副總工程師徐茂，協助總工程師管理一通三防工作；副總工程師陳小剛，負責機電運輸管理工作。
浙商公司內設安環部、生產技術部、通防部、機電部、調度監控中心等部室負責安全生產管理。安環部部長章衛東，生產技術部部長蒙軍，通防部部長由徐茂兼任，機電部部長由陳小剛兼任，調度監控中心負責人蘇濤。
（二）龍窩煤礦概況。 1.歷史沿革。 龍窩煤礦位于貴陽市修文縣六廣鎮，為設計生產能力15萬噸/年證照齊全有效的生產礦井。
龍窩煤礦采礦權人為浙商公司。2012年10月25日取得15萬噸/年安全生產許可證，2018年9月7日其安全生產許可證獲準延期至2019年12月31日。
按照“黔煤兼并重組辦〔2014〕68號”文件批復，龍窩煤礦為兼并重組保留煤礦，擬建規模45萬噸/年，現兼并重組處于儲量地勘階段。按照《關于印發貴州省30萬噸/年以下煤礦有序退出方案的通知》（黔府辦函〔2019〕69號）要求，龍窩煤礦上報了有序退出方案，計劃在2019年內通過實施機械化智能化升級改造提升礦井核定生產能力到45萬噸/年，同時申辦兼并重組45萬噸/年建設手續。
2.管理機構情況。 龍窩煤礦現有股東2人，鄭德松占股90%，張宗秋占股10%。
龍窩煤礦主要管理人員有：張宗秋為營業執照登記負責人，實際未參與管理；股東鄭德松為實際控制人，全面負責安全生產和經營管理；礦長楊培剛，在鄭德松的領導下全面負責合法區域的安全生產管理工作；總工程師彭三九，分管生產技術和礦井“一通三防”工作；安全副礦長林天波，分管安全管理工作；生產副礦長楊宗玉，分管生產管理工作；機電副礦長李安新，分管機電運輸管理工作；通防副總工程師蔡其庭，協助總工程師工作，負責“一通三防”管理工作；機電副總工程師裴軍營，協助總工程師工作，負責機電運輸技術管理工作；采煤礦長盧成宴，協助生產副礦長工作。以上人員除張宗秋外，均持有安全生產知識和管理能力考核合格證。
龍窩煤礦設有安檢科、生產技術科、機運科、通風科、調度監控中心等5個科室。全礦持證在崗特種作業人員42人，其中：瓦檢員6人，安全員7人，提升機司機11人，井下電工5人，井下爆破工4人，安全監測監控工3人，探放水作業6人。
3.礦井開拓開采情況。 龍窩煤礦井田范圍內僅有K7煤層可采，K7煤層厚度1.3~2.0米，平均厚度1.6米，傾角4~12度。經鑒定：龍窩煤礦礦井瓦斯等級為低瓦斯，K7煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸性。經鑒定，二采區K7煤層在+977.3米標高以上拐點ABCDEFGH圈定范圍內無煤與瓦斯突出危險性。
礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、回風斜井三條井筒。礦井劃分為2個采區，+1260米標高以上為一采區，+1024米～+1260米標高為二采區，一采區已開采結束，現開采二采區。在+1260米水平布置集中軌道大巷、集中運輸大巷、集中回風大巷，+1260米水平往下布置二采區運輸下山、軌道下山、回風下山至+1024米標高，形成二采區生產系統。礦井采用中央并列抽出式通風，主斜井、副斜井進風，回風斜井回風。
礦井安裝了KJ90NA型煤礦安全監測監控系統和KJ251型人員位置監測系統，在地面設置了監控中心，與修文縣煤礦安全監管綜合信息平臺聯網。
事故發生時，龍窩煤礦在井下二采區布置有2701采煤工作面、2703切眼掘進工作面（停掘）、2703切眼反向掘進工作面、2704運輸巷回風繞道掘進工作面、2708探煤巷掘進工作面。在二采區范圍以外隱蔽布置有東下山采煤工作面、2710運輸巷掘進工作面、2710回風巷掘進工作面等。
煤礦生產勞動組織為“三八制”，早班（8時～16時），中班（16時～24時）、夜班（24時～8時）。
（三）浙商公司對龍窩煤礦的安全管理情況。 2018年12月12日，審查批復龍窩煤礦2019年度生產作業計劃。批準龍窩煤礦2019年回采二采區2701采煤工作面、2703采煤工作面，掘進2704采面運輸巷和2704采面回風巷。
2019年1月10日，制定了2019年安全檢查工作計劃。規定對下屬煤礦每月進行不少于2次的一般檢查。3~7月份，對龍窩煤礦共檢查10次，其中：7月份檢查2次，分別是7月4日、7月17日。在檢查記錄中，未反映出龍窩煤礦有布置隱蔽工程的行為。
2019年3月10日，制定了對所屬煤礦的安全包保辦法。要求包保人監督包保礦井貫徹執行有關安全生產的規定，經常詢問包保礦井安全生產情況。龍窩煤礦包保聯系人為安環部部長章衛東。
（四）中介服務機構有關情況 1.貴州安立信科技發展有限公司 貴州安立信科技發展有限公司負責龍窩煤礦安全監測監控系統維護工作。2019年7月30日11時，鄭德松電話聯系貴州安立信科技發展有限公司負責人簡志松，簡志松到龍窩煤礦將7月29日總回風巷甲烷傳感器超限數據刪除。
2.貴州黔美測繪工程院 2019年4月1日，貴州黔美測繪工程院與龍窩煤礦簽訂了礦產資源儲量動態檢測協議書。4月10日、6月13日對龍窩煤礦進行了2019年第一、第二季度礦產資源儲量動態檢測。
二、事故基本情況 （一）事故地點概況。 事故發生在隱瞞布置的東下山采煤工作面。該采面位于二采區范圍以外、+1024米標高以下的隱蔽作業區域內，利用二采區底部的17號密閉作為出入口，鋪設可快速拆卸軌道，電纜埋入巷道底板，設置隱蔽的溜煤眼和回風口，形成隱蔽區域生產系統。對隱蔽區域采取不上圖、不安設安全監控、出入井檢身記錄兩本帳及作業人員不帶人員定位識別卡等方式蓄意隱瞞。監管部門檢查時，煤礦快速拆卸軌道，利用水泥磚、速凝水泥構筑密閉，撒上浮煤偽裝，逃避監管。井口到17號密閉距離2100余米，高差270米，從檢查人員到礦，入井檢查至17號密閉時，密閉已構筑完畢。
經資質單位測定，東下山采煤工作面已超出龍窩煤礦礦界范圍，最遠越界距離260米，最大超深114米。
2018年9月，龍窩煤礦實際控制人鄭德松安排施工隱蔽作業區域，在生產組織和安全管理上親自安排、親自管理，“五職礦長”不直接參與隱蔽作業區域的生產安全管理。2019年6月形成東下山采煤工作面。6月29日，鄭德松將東下山采煤工作面原煤生產承包給無資質的婁方華（個人），婁方華安排茍文杰組織采煤工人，總體工作聽從鄭德松安排。7月份采面安裝調試完畢后，7月25日開始回采，至事故發生時回采約3米。東下山采煤工作面最低標高+836米，煤炭埋深約483米～492米，煤層厚度1.2米～2.6米，厚度變化較大，煤體較松軟。采用長壁式布置，工作面長115米，采用高檔普采工藝，安裝了型號為MG100/111-TD的單滾筒采煤機，采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁支護，全部垮落法管理頂板。
隱蔽作業區域無設計，東下山采煤工作面無作業規程，沒有計算需風量。井口至東下山采面距離約3公里，東下山區域有多條聯絡巷未密閉，采用風簾、單道風門作為通風設施。東下山采煤工作面風量不滿足需求，作業時瓦斯濃度時有超限情況，超限后不撤人。
東下山采煤工作面已超過煤與瓦斯突出鑒定范圍和標高（鑒定最低標高+977.3米，采面最低標高+836米），未測定相關瓦斯參數，也未采取任何防突措施。事故發生前，東下山采煤工作面有煤質松軟、層理紊亂、煤壁片幫、響煤炮等情況。
（二）事故發生經過。 7月28日晚23時30分，鄭德松組織安全礦長林天波、安檢科長張士東、安全員鄭德寶、東下山采煤隊隊長茍文杰等人召開礦級班前會，安排當班帶班的安全礦長林天波在2703、2704作業區域帶班，鄭德寶在2708、2710作業區域帶班，張士東在東下山作業區域帶班。當班共入井83人，人員分布為：運輸工8人、皮帶司機18人、2703切眼反向掘進工作面5人、2704運輸巷回風繞道掘進工作面4人、2708探煤巷9人、東下山采煤工作面13人、2710運輸巷和回風巷18人、帶班礦長1人、安檢科長1人、安全員1人、瓦檢員3人、電工2人。
29日0時30分左右，瓦檢員劉智華（無特種作業資格證）、東下山采煤隊13名工人、張士東先后到達東下山采煤工作面，劉智華檢查瓦斯，張啟華在運輸巷開刮板運輸機，任興國在采面開刮板運輸機，茍文軍、茍文勇開采煤機，馬長軍等9人移支柱、鏟煤。檢查采面支護后，接上一班，啟動采煤機從采面中部往下割煤，當采煤機運行至距下出口約15米時，采面距下出口約30米處發生煤與瓦斯突出。煤礦安全監控系統顯示：2時00分58秒，總回風巷瓦斯濃度超限（超過0.75%），2時1分36秒，總回風巷瓦斯濃度達到傳感器最大量程的3.99%。2時10分，值班的調度主任陳宏榆接到電話匯報東下山采煤工作面發生事故。
經事故調查組、專家組現場勘查綜合分析認定，7月29日2時00分，東下山采煤工作面采煤機割煤作業時采面發生煤與瓦斯突出，突出煤量132噸、突出瓦斯量7067立方米。