2019年10月22日7時35分，瀘州錦運煤業有限公司（以下簡稱“錦運煤礦”）主斜井下部車場煤倉內發生一起其他事故，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》（國務院令第296號）《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關于推進安全生產領域改革發展的實施意見》（川委發〔2017〕21）等規定，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同瀘州市應急管理局及瀘縣應急管理局、公安局、人社局、總工會等單位組成瀘州錦運煤業有限公司“10·22”其他事故調查組（以下簡稱“事故調查組”）對事故進行了調查，并邀請瀘縣紀委監委派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

一、事故單位基本情況

（一）企業概況

錦運煤礦隸屬于四川省長宏煤業有限公司。四川省長宏煤業有限公司成立于2014年3月，公司所在地為瀘縣石橋鎮紅山村，注冊資本3600萬元，主要經營煤炭開采、加工、銷售及五金、建材銷售，法定代表人胡啟貴。公司設置有董事長、總經理、總工程師、安全副總經理、生產副總經理、機電副總經理等分管技術、安全、生產、機電的安全管理人員以及技術部、安全部、生產部、機電部等安全管理機構。公司下轄3處煤礦：錦運煤礦、長沙廟煤礦、富銀煤礦，核定生產能力合計45萬噸/年。

（二）錦運煤礦基本情況

1.礦井概況

錦運煤礦位于瀘縣得勝鎮，民營企業，法定代表人文顯平，正常生產礦井，核定生產能力15萬噸/年，2019年計劃生產原煤13.5萬噸，1-10月實際生產原煤9.6萬噸；高瓦斯礦井、水文地質類型中等、水患等級Ⅲ類、煤層為不易自燃煤層、煤塵具有爆炸性，二級安全生產標準化礦井。

2.證照情況

采礦許可證證號：C5100002009091120037742，有效期至2022年5月29日；營業執照證號：統一社會代碼91510521708933762R，有效期為長期；安全生產許可證證號：（川）MK安許證字〔2018〕5105211894B，有效期至2020年12月31日；礦長游先強，安全生產知識和管理能力合格證證號：煤17151000111083，有效期至2020年8月10日。

3.安全生產管理情況

礦井建立了安全生產責任制、崗位責任制等安全生產管理制度，按規定設置了“五長、五科、五隊”等安全管理機構及人員；目前礦井共有從業人員241人，其中“五長、五科、五隊、五職技術人員”21人；特種作業人員70人；通風、地測、采煤、掘進和機電副總工程師各1名。主要負責人和安全生產管理人員均參加了相應安全培訓并經過考核合格，取得了安全生產知識和管理能力合格證；特種作業人員經考核合格，取得了特種作業操作資格證書；從業人員經過安全生產教育培訓，取得了相應安全培訓合格證明。

4.開采條件

礦井目前僅開采龍骨炭煤層，煤層平均傾角11°，平均厚度0.45m。

5.生產系統

（1）開拓系統

礦井采用斜井開拓，布置有三個井筒，其中主斜井井口標高+309.60m，副斜井井口標高+310.20m，回風斜井井口標高+326.29m。礦井劃分為±0m水平、-150m水平、-300m三個水平。目前±0m水平已回采完畢，所有生產作業地點均位于-150m水平。礦井布置有1個走向長壁后退式采煤工作面（2122采煤工作面），3個掘進工作面（西翼探煤巷、-125m中部車場和2124下回風巷掘進工作面），所布置采掘工作面與瀘縣應急管理局核定一致。

（2）通風系統及抽采系統

礦井采用中央并列式通風方式，機械抽出式通風方法，主斜井和副斜井進風，回風斜井（專用回風巷）回風。風井安裝有兩臺FBCDZ№18/2×132kW防爆軸流式主通風機，一臺運行，一臺備用，礦井總進風量3174m3/min，總回風量3259m3/min，負壓1675Pa。采煤工作面采用“Y”型全風壓通風；掘進工作面采用2臺（一用一備）FBD№5.0/2×5.5kW型局部通風機配抗靜電、阻燃性能風筒（ Φ500mm）壓入式通風。

2016年10月煤礦在地面抽采泵房內安設了2臺2BE-303-0型水環真空泵（1臺運行、1臺備用），功率75kW，供電電壓660V，并于2017年1月通過安全設施驗收。煤礦采用高位裂隙鉆孔抽放采空區裂隙瓦斯。2019年3月在±0m西大巷安裝了2臺移動抽放泵，型號2BE-303-0型水環真空泵，功率90kW，供電電壓660V，采用埋管抽放方式抽放采空區瓦斯。

（3）排水系統

礦井采用兩級機械排水，分別在±0m和-150m標高設置有水泵房和水倉，經-150m水平排至±0m水平后排至地面。其中±0m水平主、副水倉總容積為780m3，安裝3臺MD85-67×6型多級離心泵、兩趟Φ125mm排水管；-150m水平主、副水倉總容積為650m3，安裝3臺D46-50×7型多級離心泵、兩趟Φ108mm排水管。

（4）供電系統

礦井采用10kV雙回路供電，分別來自嚴灣變電站和狐貍坡變電站，10kV高壓入井，井下主要用電設備實現雙回路供電。

（5）運輸系統

礦井主斜井采用“機軌合一”，在主斜井內安設一套帶式輸送機，鋪設一組22kg/m的軌道；采用串車提升作為輔助運輸，運送材料。

煤炭（矸石）運輸：采、掘工作面煤炭（矸石）主要經過刮板輸送機+帶式輸送機進行運輸。

材料運輸：井下材料主要通過主斜井串車提升進行運輸。

6.礦井安全避險“六大”系統建設情況

（1）安全監測監控系統：裝備KJ90X型安全監測監控系統，KJ90-F16（B）型分站16個，安設各類傳感器120個（其中模擬量66個，開關量54個）。

（2）人員位置監測系統：裝備KJ251A型井下人員位置監測系統，井下設置KJ251-F8礦用隔爆本安型分站和KJF210B礦用本安型讀卡器，KGE116D型人員位置識別卡。

（3）通訊系統：裝備KT455型應急廣播系統和SOC8000型礦用程控交換礦用通訊系統。

（4）供水施救系統：礦井生產生活、消防、防塵用水水源均取自地面+328m標高修建的240m3和200m3高位水池，經管網靜壓向地面和井下各用水點供水。

（5）壓風自救系統：地面建設了壓風機房，安設兩臺EP-132A型螺桿式變頻空氣壓縮機，經供風管路向井下各用風點供風。

（6）緊急避險系統：±0m水平按規定修建1個永久避險硐室，能同時容納60人緊急避險。

（三）事故區域概況

1.主斜井下部車場煤倉基本情況

主斜井下部車場煤倉下口位于主斜井下部車場落平點以上16m左側2.5m處，主斜井下部車場與±0m水平東西大巷直接相連，與副斜井下部車場距離20m，主斜井下部車場落平點處及煤倉下口處各布置有一個躲避硐室。

主斜井下部車場煤倉設計垂直高度25m，傾斜長度28.8m，其中上段23m，下段5.8m，坡度60°，煤倉斷面為4m×8m,容積900m3。該煤倉于2017年年底建成投入使用。因施工時測量誤差，其上段約18m，坡度為60°，下段10.8m，坡度為40°。為減少煤炭淤積，煤礦補充設計要求在下段鋪設了部分鑄石溜槽，但施工鑄石溜槽時未嚴格按設計施工，部分鑄石溜槽未安裝。煤倉下口逐步收縮至斷面為0.8m×0.8m的放煤口，放煤口使用厚度為8mm的鋼板焊接而成，長度為2.0m，在放煤口中上部設置0.4m×0.4m的觀察孔，觀察孔用插板關閉；放煤口下部為控制放煤量的給煤機，靠給煤機的推送將煤推至主斜井皮帶運輸機上運出地面，給煤機長度2.5m。

煤倉下口處、躲避硐室以及±0m水平東西大巷均采用錨網噴支護，錨桿間排距0.8×0.8m，錨桿規格16mm×1700mm，托板規格：100mm×100mm×8mm；網孔規格10cm×10cm；噴漿厚度10cm。

2017年礦井機械化改造，運輸方式改造為“二水平皮帶下山及轉載巷內安裝雙層皮帶實現采掘工作面煤、矸分運”，在煤倉中部施工厚度0.5m的隔墻，將原有煤倉一分為二，改為煤倉、矸倉（煤倉靠轉載巷皮帶機頭端為矸倉，靠轉載巷皮帶機尾端為煤倉），煤倉容積減少至約300m3。

煤倉下口給煤機處利用主斜井全負壓通風進行擴散通風，正常瓦斯濃度約0.02%。主斜井煤倉下口設置有瓦斯檢查牌板、由當班瓦斯檢查員進行瓦斯檢查，礦井在煤倉下口上方約3m處安裝有高清視頻攝像頭，實時監控煤倉下口放煤情況。煤倉下口處布置有給煤機動力電纜，型號MY3×4+1×4mm2，皮帶運輸機機尾采用地錨+錨鏈方式固定。

主斜井下部車場煤倉建成投入使用后，前期使用正常，未發生煤炭淤積現象，后因采掘工作面加大防塵力度，煤炭水分增加，開始出現煤炭淤積現象，礦井在放假或計劃性停產時安排對煤倉進行清理，清理頻率約1-2月1次。2019年10月7日因國慶放假，煤礦組織進行過1次煤倉清理。國慶后煤倉又發生了淤積，10月18日，煤礦制訂了《主井煤、矸倉清理安全技術措施》，明確：由生產副礦長組織人員對主斜井下部車場煤倉進行清理；要求安全副礦長或指派人員現場監督保證措施的落實；清理前應檢查煤倉內瓦斯、二氧化碳濃度，用直徑20mm的麻繩拴牢后，人員戴好保險繩進入煤倉，先檢查煤矸倉內安全后自上而下清理，嚴禁從下向上部清理；每次由1人進入煤倉作業，其他人員在煤倉上口監護作業。經煤礦10月21日調度會決定，當天夜班（2122采煤工作面停產檢修設備）由生產副礦長毛壽群組織人員對煤倉進行清理。

2.現場勘查情況

事故地點位于主斜井下部車場落平點上方約16m處煤倉下口處，距主斜井皮帶1.6m，煤倉放煤口為鋼板焊接而成，觀察孔完好，但觀察孔下方鋼板有新焊接的痕跡，巷道及給煤機中有少量浮煤，現場未見血跡及其它異常情況；煤倉放煤口通過觀察孔可見被割斷的保險帶，斷口整齊，為刀具割斷。煤倉上口工字鋼梁上固定有一架軟梯及一根保險繩，均放置在煤倉內，煤倉上口使用9#工字鋼呈井字形排列，上口周邊的欄桿未見異常。

二、事故發生經過、報告及搶險救援等情況

（一）事故發生經過

2019年10月21日22時，生產副礦長毛壽群組織夜班作業人員召開了班前會，強調了安全注意事項。當班入井總人數58人，其中：礦級帶班領導1人（采掘副總曾興明）、跟班領導2人（煤倉跟班領導毛壽群，采煤跟班領導葉勇），主斜井下部車場清理煤倉4人，-125m中部車場掘進工作面4人，2124運輸巷掘進工作面4人，2123回風巷維修點11人，2122采煤工作面11人，運輸隊9人，機電隊2人，瓦檢員6人（各作業點1人、巡檢1人），帶班隊長4人（采煤2人、掘進1人、維修1人）。

根據工作安排，毛壽群當班帶領鄧甫平、程基明、馬廷良、楊秀杰4人對主斜井下部車場煤倉內淤積的煤炭進行清理（因煤倉為傾斜式煤倉，采煤工作面生產的煤在煤倉中下部倉壁上淤積導致煤炭下滑不均勻，淤積煤炭厚度約0.5-1m），入井前組織鄧甫平等人學習了清理煤倉的安全技術措施，交待了相關注意事項。22時40分，毛壽群與鄧甫平等4人入井，23時左右毛壽群等5人抵達作業現場并同時進入煤倉，鄧甫平4人從煤倉上口往下6m的位置開始清理（從上向下），毛壽群在一旁監護（清理煤倉時，作業人員均佩戴穿戴式保險帶，保險帶使用掛鉤與主繩相連（保險繩主繩固定在上部工字鋼上，保險繩上每隔2m有1個結），人員上下時移動掛鉤與主繩上最近的結相連接）；工作至22日7時左右，清理至距底部約5m處，為加快清理速度、不影響早班正常生產，毛壽群就下到煤倉底部（給煤機進料口上部位置）由下往上清理（因保險繩拉緊后不方便雙臂活動，于是將保險帶掛鉤掛于保險繩下一個結上增大活動范圍），7時35分，因淤積煤炭的下部被掏空，上方的煤炭沿煤倉壁快速下滑，將毛壽群沖倒并掩埋。

（二）應急救援情況

事故發生后，鄧甫平、程基明等人見狀大聲呼叫沒有