延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故調查報告
2019年8月13日21時20分，延安市禾草溝二號煤礦有限公司發生一起頂板事故，造成1人死亡，1人受傷，直接經濟損失152.95萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規,陜西煤礦安全監察局銅川監察分局依法組織子長縣工業和煤炭局、公安局、總工會、應急管理局成立事故調查組，子長縣監察委員會和檢察院也參加了事故調查。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人員和責任單位的處理建議，制定了事故防范措施，形成了事故調查報告。
調查認定，延安市禾草溝二號煤礦有限公司“8?13”頂板事故是一起生產安全責任事故。
一、事故發生單位基本情況
（一）企業概況
延安市禾草溝二號煤礦有限公司位于延安市子長縣境內，是延安車村煤業（集團）有限責任公司下屬的地方國有煤礦，礦井證照齊全有效，核定生產能力30萬噸/年。
礦井主采三疊系上統瓦窯堡組3#煤層，屬低瓦斯礦井，煤層平均厚度0.55m，自燃傾向性為自燃，煤塵具有爆炸性。礦井采用單水平斜井開拓方式，中央并列式通風，綜采回采工藝，全部垮落法管理頂板。井田劃分為2個盤區，布置2個綜采工作面（1002工作面和1119工作面）、1個綜掘工作面（1123運輸順槽）、2個炮掘工作面（BJ1001運輸順槽、BJ1001回風順槽）。
（二）企業管理機構情況
延安市禾草溝二號煤礦有限公司法定代表人、經理吳文前負責公司全盤工作，黨支部書記李樹清負責公司黨建工作，總工程師常海軍負責公司“一通三防”工作，生產副經理皮國強負責生產工作，安全副經理張連東負責安全環保工作，機電副經理郭廣平負責機電管理工作。
公司下設安全環保科、技術科、調度室、機電科、動力科、通風科、質檢科七個職能部門和綜采一隊、綜采二隊、綜掘二隊、炮掘二隊、皮帶運輸隊五個生產區隊。安全環保科主要負責隱患排查，生產現場監督檢查，職工安全教育培訓等工作；技術科負責礦建工程設計，作業規程編制，技術管理工作的監督檢查，采掘質量驗收等工作；機電科負責礦井機電設備管理，編制機電操作規程，審批機電安全技術措施、機電設備維修等工作；通風科負責礦井“一通三防”，礦井救援、職業衛生、監測監控、通訊聯絡、人員定位的管理工作；調度室負責生產作業計劃制定、生產調度指揮、生產統計等工作；動力科負責供電系統的管理工作；質檢科負責煤炭質量的監督檢查工作。
（三）企業勞動組織
煤礦勞動組織為“三班制”，早班作業時間為8:00?至?12:00，中班作業時間為?12:00?至?21:00，夜班作業時間為21：至5:00。
二、事故基本情況
(一)事故地點情況
事故發生在BJ1001運輸順槽掘進工作面正頭。BJ1001運輸順槽設計長度183m，設計斷面為矩形，凈寬3.8m，凈高2.3m，凈斷面積8.74m2，自2019年7月30日開始掘進施工，至事故發生時已施工171m（如圖1所示）。
圖1???事故地點示意圖
BJ1001運輸順槽掘進工作面施工工藝為炮掘，巷道頂板主要為泥巖、泥質粉砂巖，底板為粉砂巖、局部為細粒砂巖。施工作業順序為：打眼爆破（一個循環最大空頂距1.8-2m）——臨時支護——出渣（使用輪胎式防爆裝載機及帶式輸送機）——永久支護。頂部永久支護為錨索網支護，使用Ф20mm×2200mm螺紋鋼錨桿，間排距為800mm×800mm，矩形布置，每排布置5根錨桿；使用Ф15.24mm×7300mm預應力鋼絞線錨索，間距為3200mm，以巷道中心線為準每排布置1根錨索；頂部網片為Φ6mm×1000mm×2000 mm鋼筋網，搭接長度100 mm；使用20號鐵絲雙股四角擰結，使用連接鉤擰結不低于2圈半；幫部每排布置3根礦用Ф18mm×1600mm玻璃鋼錨桿，間排距為900mm×800mm，矩形布置，網片為HBPP15-15MS護幫專用礦用塑料拉伸網。
臨時支護為前探梁支護，前探梁使用3根長4米的Ф50mm無縫鋼管，間距800mm，用吊環固定，吊環采用Ф18mm的鋼筋焊制，吊環規格為70mm×70mm。前探梁最小控頂距為0.2m，最大控頂距為2.0m。
(二)事故經過
2019年8月13日12：30左右，延安市禾草溝二號煤礦有限公司炮掘二隊隊長吳東林主持召開中班班前會，當班出勤6人，班前會安排裝載機司機吳小強負責掘進工作面正頭出渣，皮帶機司機白戰兵操作帶式輸送機，爆破工梁晨負責爆破，班長喻家貴、支護工田萬國、田枝友負責打眼和支護。13：00跟班隊長吳東林和當班職工陸續到達BJ1001運輸順槽炮掘工作面，正常交接班后，開始掘進作業；16:00左右，掘進工作面進行第二個循環的炮眼打眼工作，吳東林離開工作面升井；20：50左右，第二個掘進循環出渣工作完成后，喻家貴、田枝友、田萬國三人開始支護作業；由于鄰近下班，田枝友在對空頂區進行敲幫問頂后提議直接掛網打錨桿支護，三人同時進入未進行臨時支護的掘進工作面正頭空頂區域進行鋼筋網連接；21時10分左右，田枝友站在正頭中部、喻家貴站在正頭左側進行第四片鋼筋網片連接，田萬國站在正頭右側準備用錨桿機將右側已連好的鋼筋網片撐在頂板上，這時巷道中部偏左頂板突然垮落，一塊長1.50m×寬1.50m×厚0.22m的矸石將田枝友和喻家貴砸中，田枝友全身被壓在矸石下，喻家貴雙腿被壓，側躺在底板上，田萬國隨即找來帶式輸送機橫梁管把矸石翹起，將僅壓住腿部的喻家貴拉出；由于田枝友被壓在石塊正下方，一個人無法施救，田萬國立即跑出去，叫來了夜班接班的喻家富、劉弟勤，三人共同將田枝友身上的矸石移開將其救出。22：13，田枝友、喻家貴被運至地面。
(三)事故現場
經現場勘查認定，事故發生在BJ1001運輸順槽掘進工作面正頭處，距BJ1001運輸順槽巷口171m，事故現場巷道總高2.3m，巷道頂板為5-6m灰黃色泥質砂巖（如圖二所示）。現場勘查時，正頭空頂距約為2.2m，后部永久支護完好，四張并排連接好的鋼
圖二??掘進工作面地層綜合柱狀圖
筋網片自永久支護與空頂區域分界線處垂下，覆蓋整個巷道斷面，空頂區巷道底部有一塊約1.5m×1.5m×0.22m的大塊矸石，旁邊有多塊不規則小矸石，均為頂部冒落矸石，上述矸石均為灰黃色泥質砂巖；矸石前部下方壓一根長3m直徑50mm無縫鋼管（此鋼管為救援時使用的帶式輸送機橫梁管），后部有一塊鋼筋網片，距巷道右幫1.5m處矸石下方壓一臺錨桿機 。（如圖三所示）
圖三???頂板垮落處示意圖
距事故現場5m處有10組前探梁吊環，9.2m處有3根長4m直徑50mm無縫鋼管（如圖四所示），現場散落7根2.2m錨桿。根據事故發生后現場搶救人員描述，事故發生后田枝友被壓在工作面正頭的大塊矸石下，身體朝右側躺，頭斜朝向巷口，腳斜朝向工作面正頭，喻家貴躺在地上，雙腿被壓，頭指向左幫（現場示意圖如圖五所示）。
圖四???臨時支護工具
圖五???事故現場平面示意圖
(四)人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡、1人受傷。依據《企業職工傷亡經濟損失統計標準》（GB6721-1986）和有關規定統計，事故直接損失152.95萬元。
（一）事故信息報告及響應
8月13日21：20，BJ1001掘進工作面夜班人員喻家富向炮掘二隊值班室報告事故。
21：22，禾草溝二號煤礦調度指揮中心接到電話報告后，立即向經理吳文前、安全環保科科長李榮報告，同時安排炮掘二隊進行現場急救并做好護送傷員升井準備，呼叫120急救中心到井口等待救援，通知礦山兼職救護隊入井救援。
21：25，經理吳文前、安全副經理張連東、生產副經理皮國強接到調度室電話后相繼到達調度指揮中心。
21：40，禾草溝二號煤礦先后向延安車村煤業（集團）有限責任公司、子長縣工業和煤炭局、延安市應急管理局、陜西煤礦安全監察局銅川監察分局報告事故。
22：13，子長縣人民醫院120急救中心醫護人員在井口接到剛升井的田枝友、喻家貴，立即進行搶救，經醫護人員確診田枝友已死亡，傷者喻家貴被送往延安市人民醫院救治。
（二）善后處理
延安市禾草溝二號煤礦有限公司在事故發生后成立了善后組，開展遇難人員家屬安撫工作。8月20日，與遇難人員家屬簽訂了補償協議，善后處理工作結束。
四、事故原因
（一）直接原因
職工違章進入未采取臨時支護的掘進工作面正頭空頂區作業，被冒落的頂板離層矸石砸倒，導致事故發生。
（二）間接原因
1.當班班長安全意識淡薄，對職工提出的違章作業建議和行為未加制止，并參與違章作業。
2.現場安全管理混亂。一是當班跟班隊長于16:00提前升井，現場安全管理缺位；二是當班盯面安檢員對BJ1001運輸順槽掘進工作面現場作業監督檢查不到位，未發現、制止職工違章作業行為。
3.職工安全教育培訓不到位。一是礦井未認真執行安全教育培訓，職工安全意識淡薄，自保互保能力差。二是作業規程學習貫徹不到位，未按作業規程規定程序組織施工。
4.礦井安全管理崗位責任制落實不力。一是執行安全生產各項規章制度不嚴格，安全管理松懈，安排無證安檢員上崗。二是當班帶班領導現場安全檢查監督不嚴不細，對該掘進工作面巡查時未發現相關安全隱患。
（三）事故類別
五、對有關責任人員和單位的處理意見
根據事故原因調查和事故責任認定，事故調查組根據《中華人民共和國安全生產法》《