2014年貴州省永貴能源開發有限責任公司黔西縣新田煤礦“10.5”重大煤與瓦斯突出事故 一、基本情況：

2014年10月5日18時46分，永貴能源開發有限責任公司黔西縣新田煤礦1404回風順槽掘進工作面375米處發生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成10人死亡，4人受傷，直接經濟損失1935萬元。

二、原因分析：

事故直接原因是：1404回風順槽掘進工作面施工進入復雜地質構造帶，未調整區域防突措施，鉆孔覆蓋面未達到要求，煤體實際未消突；在有突出預兆的情況下，綜掘機掘進誘導煤與瓦斯突出。為深刻吸取事故教訓，對照事故原因,將事故暴露出的問題剖析如下：

（一）礦井防突工作不到位

1.防突措施調整不及時，1404回風順槽掘進工作面在掘進至360米處揭露小背斜軸部，施工由上山變為下山（前傾190），出現煤層破碎、疏松，變厚（煤由2.8米增厚為3.5米）等情況，區域措施和局部措施都不適用了，但都未修改補充。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十九條第二項“由于地質條件或者其他原因不能執行所規定的防突措施的，施工區（隊）必須立即停止作業并報告礦調度室，經礦井技術負責人組織有關人員到現場調查后，由原措施編制部門提出修改或補充措施，并按原措施的審批程序重新審批后方可繼續施工”的規定。

2.穿層抽放鉆孔未嚴格按照規定進行驗收,導致部分穿層抽放鉆孔與設計不符,并且實際鉆孔小票數據和抽放鉆孔布置成果圖不符。造成區域性防突措施不到位，煤體未消突。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十九條第一項“施工防突措施的區(隊)在施工前，負責向本區(隊)職工貫徹并嚴格組織實施防突措施”的規定。

3.1404回風順槽進入地質構造復雜的區域后，其第三循環區域消突評價260米范圍，僅布置了5個檢測點，未在地質構造復雜區域增加檢測點，消突評價失真。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第五十五條第五項“在地質構造復雜區域適當增加檢驗測試點”的規定。

4.煤礦主要負責人未做到每月、每季度進行專項防突研究，對防突工作重視不夠。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業主要負責人、突出礦井礦長應當分別每季度、每月進行防突專題研究，檢查、部署防突工作”的規定。

5.新田煤礦主要依據實測殘余瓦斯含量為6.26～7.87立方米/噸，作出1404回風順槽在363米～623米范圍內煤層已消突的結論。在實測殘余瓦斯含量值低于國家標準8立方米/噸時，仍未消除突出危險。可能存在測的數據不準確或6立方米/噸以上煤層根本沒有消突。我省煤礦應該嚴格執行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項措施》中“消突指標殘余瓦斯含量臨界值不大于6立方米/噸”的規定。

（二）礦井瓦斯超限撤人制度不落實

1.雖制定了瓦斯超限的分級處理規定，但未對瓦斯超限立即撤人作出規定，礦井和永貴公司都沒有規定健全瓦斯超限撤人制度。

2.事故當班，1404回風順槽從17時17分起，瓦斯在1.02%—1.21%之間，瓦斯超限時間達7分27秒；18時4分瓦斯再次升高，在0.8%—1%，多次報警（報警值0.8%）。煤礦未停止作業并撤人。礦領導、永貴公司領導都下令找瓦斯高原因，不下令撤人，沒有把安全放在第一位。違反了《煤礦安全規程》第一百三十六條“采區回風巷、采掘工作面回風巷風流中瓦斯濃度超過1.0%或二氧化碳濃度超過1.5%時，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進行處理”的規定。《煤礦防止瓦斯事故十條禁令》。沒有執行《國務院辦公廳轉發發展改革委安全監管總局關于進一步加強煤礦瓦斯防治工作若干意見的通知》（國辦發〔2011〕26號）關于“瓦斯超限，立即停產撤人，并比照事故處理查明瓦斯超限原因，落實防范措施”。

（三）礦井安全管理混亂

1.事故當班值班礦領導機電副礦長趙志宏接到1404回風順槽掘進工作面瓦斯超限達1.21%的報告后，未按規定在10分鐘內趕到調度室指揮撤出井下作業人員，事故發生后方被通知趕過來。對事故發生負直接責任，被移送司法機關依法追究刑事責任。

2.新田煤礦調度室主任于子博，不掌握調度室主任的崗位職責和礦調度工作的有關要求，事故當班接到井下瓦斯超限報告后，未立即趕到調度室進行處置。對事故的發生負主要責任。給予撤職、黨內嚴重警告處分。

3.遇難人員中有2名工人為冒用他人身份證件登記上崗，部分特種作業人員無證上崗。違反了《煤礦安全規程》第六條“煤礦企業必須對職工進行安全培訓，未經安全培訓的，不得上崗作業，特種作業人員必須按國家有關規定培訓合格，取得操作資格證書”的規定。

4.對多次出現甲烷傳感器不按規定位置安設、定期校驗等隱患未采取有效措施處理。違反了《煤礦安全規程》第一百三十六條“安全監控設備必須定期進行調試、校正，每月至少1次。甲烷傳感器、便攜式甲烷檢測報警儀等采用載體催化元件的甲烷檢測設備，每7天必須使用校準氣樣和空氣樣調校1次”的規定。

5.事故發生后，未按規定及時向有關部門報告事故情況，縣安監局領導是通過縣監控中心發現該礦井下瓦斯大面超限后主動趕赴現場的。違反了《生產安全事故報告和調查處理條例》第二章第九條規定“事故發生后，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應當于1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告”。

6.新田煤礦在工作面區域防突措施未實際消除突出危險性時，施工超前排放鉆孔的局部措施，存在重大安全隱患。我省煤礦應該嚴格執行《河南省煤礦防治煤與瓦斯突出十項措施》規定的“嚴禁采用順層鉆孔預抽煤巷條帶煤層瓦斯區域防突措施和局部防突措施補充消突”。

7. 當班瓦斯檢查工冒名頂替有證人員上崗，現場瓦斯異常超限，不報告，也不組織撤出人員。違反《防突規定》第三十條“突出煤層采掘工作面每班必須設專職瓦斯檢查工并隨時檢查瓦斯；發現有突出預兆時，瓦斯檢查工有權停止作業，協助班組長立即組織人員按避災路線撤出，并報告礦調度室”的規定。

8. 對工人教育培訓不夠。現場第一次瓦斯異常超限，跟班隊長說是片幫造成的，實際上片幫和瓦斯異常都是突出的征兆，工人沒有看到將要突出的危險性。瓦斯長期超限，現場人員自己不撤退。沒有執行《煤礦安全規程》第五條“當工作地點出現險情時，有權立即停止作業，撤到安全地點”。

（四）永貴公司安全管理不到位

1.永貴公司監控中心未配備專職監控員，由調度員兼任，且未進行培訓。違反了《煤礦安全規程》第六條“煤礦企業必須對職工進行安全培訓，未經安全培訓的，不得上崗作業”的規定。

2.永貴公司.監控系統運行不正常，不能實現正常語音提示報警，導致事故前新田煤礦17時17分瓦斯超限，直到17時40分值班調度員才發現瓦斯超限。違反了《煤礦安全規程》第一百六十條“系統必須具有斷電狀態和饋電狀態監測、報警、顯示、存儲和打印報表功能”的規定。

3.公司發現新田煤礦瓦斯多次超限、井下甲烷傳感器經常不按要求安設、誤差較大(最大誤差達0.51%)等問題，未按規定督促礦井認真分析并采取針對性的措施。

4.公司值班領導及總工程師在接到新田煤礦瓦斯超限的報告后，未督促煤礦及時撤出人員。違反了《煤礦安全規程》第一百三十六條“采區回風巷、采掘工作面回風巷風流中瓦斯濃度超過1.0%或二氧化碳濃度超過1.5%時，必須停止工作，撤出人員，采取措施，進行處理”的規定。

5.對檢查出的重大隱患，未按規定掛牌督辦和進行跟蹤落實，如： 10月2日查出1404回風順槽K1值超標，僅要求停止掘進施工排放孔，未及時進行跟蹤和督促落實。違反《國務院關于預防煤礦生產安全事故的特別規定》第八條第二款，對重大隱患沒有排除。

（五）永貴公司防突工作不認真

1.公司將“一通三防”會議和防突專題會議合并，多次由公司總工程師主持召開安排部署防突工作，主要負責人未按規定每月、每季度進行專項防突研究。違反了《防治煤與瓦斯突出規定》第二十六條“有突出礦井的煤礦企業主要負責人、突出礦井礦長應當分別每季度、每月進行防突專題研究，檢查、部署防突工作”的規定。

2.未按省、市規定對新田煤礦采掘工作面防突專項設計、區域治理措施、掘進工作面的消突評價報告等進行專項審批。

（六）防突新技術應用管理不到位

1.礦井新技術應用未充分了解其安全技術特性，采取必要的安全防護措施。違反水力壓裂技術施工工序，在掘進施工的同時實施水力壓裂工作。

2.永貴公司在引進水力壓裂新技術時，未對該項技術進行安全性及實用性專題論證就下發了推廣該項技術的文件。

（七）河南能源化工集團和永城煤電控股集團有限公司（永煤集團股份有限公司）對下屬子公司安全生產管理不力

1.對瓦斯超限立即撤人未做出明確規定。對督促永貴公司加強隱患排查治理工作方面存在不足。

2.對永貴公司防突方面的技術審批、新技術運用中存在的問題失察。

3.公司主要負責人未按規定每月、每季度進行專項防突研究。

（八）地方政府和相關部門安全監管不力

1.黔西縣安全生產監督管理局（黔西縣煤礦安全生產監督管理局）安全監管工作不力，對新田煤礦開展隱患排查工作督促不力，對檢查中發現的隱患整改跟蹤落實不夠；黔西縣瓦斯監控中心監控人員未經過相關業務知識系統培訓，監控信息處置工作流程不清。

2.黔西縣工業經濟和能源局行業管理工作不扎實，行業管理工作流于形式，存在以會議貫徹會議，以文件落實文件的情況，工作有安排和布置，但未具體落到實處。

3.黔西縣政府在貫徹落實《省人民政府辦公廳關于貫徹落實〈國務院辦公廳關于進一步加強煤礦安全生產工作的意見〉的實施意見》（黔府辦發〔2013〕60號）上存在差距，在督促相關部門對國有煤礦監管工作上存在不足。

三、防范措施：

（一）永貴公司所屬煤礦要停產（建）進行隱患自查，編制整改方案，報經永貴公司批復同意后進行整改；整改結束，報經永貴公司細織預驗收合格后，報請所屬市（州）人民政府組織驗收合格，方能恢復生產和建設。

（二）礦企業要加強防實基礎管理工作。一是更加強瓦斯地質工作，采用物採先行、鉆探驗證的方式，進行超前探測，做好地質編示工作，科學進行地質構造分析，及時準確地握媒層層位、地層產狀和構適形態，根據構造特點取有針對性的措施；二是嚴格井下穿層抽放、順層抽放等瓦斷抽孔的施工管理工作。施工鉆孔的開口位置、鉆孔角等必須由技術人員現場給定。鉆孔驗收時，須有鉆孔參數內容，要采取有效的監督方式，并由驗收人員及監督驗收人員在小票上簽字，確保驗牧鉆孔的參數按設計施工到位。驗收成果圖必須嚴格按有效的驗收小票上圖，嚴禁使用設計圖上圖三是嚴格防突區域、用部措的校工作。更嚴格校檢制度管理規定，校檢操作人員要加強培訓，加強校檢作業的現場管理，確保驗收結果的育實性。對特殊地質構造帶和新工藝、新技術的采用，必須有針對性的調整校檢鉆孔數，強化效果檢驗直實性的監督，保準確判定媒體是否消突。

（三）公司及礦要健全并完善瓦斯超限撤人等相關制度。一是集團公司及礦要依據國家有關規定和行業技木規范的變化，及時修改完善相關的安全管理制度、崗位責任制等，并不取有效指實到位；二是更牢固立瓦斯超限就是事故的管理理念，井下一旦出現瓦斷超限，要立即停電、撤人。

（四）礦必須加強引進新技術試驗和運用的管理工作。一是試驗和話用必須提高管理和加強審批理。對礦并歷突新工藝、新莰木試驗和運用引進，必須由上級公司牽頭組織毒項論證和安全評估；煤礦制定完話的實施方案，排經上緩公司審批后，由公司有關領導主抓，相關業務部室指定人員；二是引進的新技木、新工藝，要結合本礦區煤層賦存特點，優化設計，充分進行論證，選取危臉性相對小的煤層進行實驗，完善相應的核心指標后方能運用，三星對新技術與原有技木混合使用時，必須重新編制專項設計和安全技術措施，對防突等重點工作必重新確定相關的技術數。產禁違背程序實新技術。

（五）認喜開展隱患排查治理工作。一是集團公司要加強對各種驗收排查報表、檢查文書、專題會議成果的分析運用，針對煤礦存在的重大隱患、習慣性違章等問題，明確部門和責任人，跟蹤督促整改落實到位：二是要從瓦斯治理方案、現場實際及抽達標等方