福建煤電股份有限公司龍潭煤礦“10·13”頂板事故調查報告
2018年10月13日20：00左右，福建煤電股份有限公司龍潭煤礦(以下簡稱龍潭煤礦)發生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經濟損失94.52萬元。
受福建煤礦安全監察局委托，龍巖市永定區人民政府依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》及《福建省煤礦生產安全事故報告和調查處理實施細則(暫行)》(閩煤安監調查〔2011〕1號)等有關法律法規及文件的規定，依法成立由區煤管局牽頭、區安監局、區國土局、區總工會、龍巖市公安局永定分局、龍潭鎮人民政府等單位組成的龍潭煤礦“10.13”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請區監察委派員參加，于10月15日趕赴事故現場展開調查，同時聘請3位煤礦相關專業的專家對本起事故進行技術鑒定。調查組通過現場勘察、調查取證、查閱資料、技術鑒定及綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防范措施，形成了事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)福建煤電股份有限公司基本情況
福建煤電股份有限公司是福建省能源集團的下屬子公司，為省屬國有企業，公司位于福建省龍巖市新羅區紅坊鎮下洋村,年煤炭生產能力117萬噸，公司下屬4對生產礦井，分布于龍巖市新羅區和永定區境內。其中，在新羅區轄區內1對生產礦井：翠屏山煤礦，在永定區轄區內3對生產礦井：龍潭煤礦、銅鑼坪煤礦和昌福山煤礦。
公司營業執照統一社會信用代碼：913500007463630192，有效期至2053年01月28日。持有煤礦管理型安全生產許可證，編號：(閩)MK安許可證字〔2005〕0002，有效期至2020年5月30日。
(二)龍潭煤礦概況
1.基本情況
龍潭煤礦位于龍巖市永定區龍潭鎮龍潭村，礦區距永定城區40公里。該礦始建于1989年, 1998年10月建成投產,是證照齊全的正常生產礦井，公告生產能力為30萬噸/年，是福建煤電股份有限公司下屬的一對骨干生產礦井。
礦井采用平硐暗斜井開拓方式，主要開采有童子巖組一段的37#、39#煤層以及三段的5#、6#、20#、23#、29#等煤層。礦井目前分兩個生產采區：302采區(-75m和-100m區段)和306采區(-60m和-100m區段)。現礦井有9個工程隊伍，生產班組22個。礦井采用雙電源雙回路供電，串車提升，采用電機車運輸，兩級排水，礦井通風方式為中央邊界抽出式通風，瓦斯等級為低瓦斯礦井，礦井水文地質類型為中等類型。
2.礦井證照情況
該礦采礦許可證開采面積6.2249平方公里，開采標高523米至-200米，證號：C3500002010121120102276，有效期：至2023年5月27日；安全生產許可證證號：閩MK安許證字〔2005〕K013，安全許可的井口共有四個，分別是：+412主井，+416皮帶斜井，+516風井，+523排矸井，有效期：至2020年10月10日；煤礦主要負責人翁加洲，安全生產知識和管理能力考核合格，證號為：352601197403033011，有效期至：2019年6月13日；營業執照統一社會信用代碼：91350000MA348M800F。
該礦安全管理機構設置情況為：礦長翁加洲，全面負責全礦工作；書記張偉平，全面負責黨務黨建工作；礦總工程師戴星明，負責全礦的生產技術管理工作；生產副礦長陳廣巫，負責全礦的生產管理工作；安全副礦長江軍良，負責全礦的安全管理工作；機電副礦長溫新標，負責全礦的機電管理工作；副總工程師李桂仙等7人，協助總工程師做好生產技術管理和落實井下帶班職責。礦部下設生產技術部、安全管理部、機供管理部、調度室、銷售股、財務股、勞工股、行政股、綜合辦等職能股室。其中生產技術部配備10名專業技術人員，經理為劉邦強；安全管理部配備5名專職安全員，經理為胡建堂；調度室配備4名調度管理人員，主任為林文凱。
全礦職工376人(特種作業人員67名)，其中礦領導13人，公司駐礦安全監察專員1人，生產部門管理人員63名(其中采掘、地質、測量、機電、通風等專業技術人員23名，專職安全管理人員5名)，機電運輸人員105名，后勤人員58人，井下采掘人員136人。
4.事故當班人員情況
10月13日中班，下井人數合計74人，分別是：運輸隊19人，機電隊4人；302采區：-75m區段39#E采煤工作面7人、-75m區段37#N采煤工作面8人、-75m區段37#W掘進工作面5人、-75m區段39#N掘進工作面5人，-100m區段39#E掘進工作面5人；306采區：-60m區段37#采煤工作面4人、-60m區段29#采煤工作面4人、-100m區段37#采煤工作面4人、-100m區段39#采煤工作面3人；當班安全管理人員5人；帶班礦領導1人。事故當班帶班領導是副總工李桂仙。
(三)事故地點及現場勘察情況
本起事故發生在306采區-100m-39#采煤工作面切眼順槽，開采煤層編號為39#煤層，煤層傾角為30°-40°，該塊段煤層賦存條件差，節理發育，受斷層影響，底板不規則、不完整，煤層厚度變化大。經現場勘察：306采區-100-39#采面布置在-100區段北石門沿39#煤層底板往西約310°掘運巷，在距-100北石門三岔口52.6m處開第一切眼，按195°方位掘進反眼上山5m見39#煤層，再往67°方位沿煤開掘順槽25m，切眼口(裝煤口)下寬約1.2 m、上寬約為1 m、高度約為1.3m、采用抬棚支護，切眼口沒有設置隔板將行人和溜煤隔開；第一切眼口往運輸巷迎頭方向約16m處開掘了第二切眼，現場已封閉。事故地點距第一個切眼口約30 m處順槽上，順槽坡度20°～25°，順槽寬度不規則，平均約2.5m，部分煤層較厚處寬度超過3m，高度0.8m。工作面采用點柱支護，排距和柱距不成行，有的達1.2 m以上，個別點柱采用帶帽支護，點柱柱徑為10-12cm，工作面未按作業規程規定在39#煤層上山順槽設置 “三板”(即腳踏板、護身板、擋煤板)，順槽沒有設置隔板把行人和溜煤分開。作業規程規定工作面順槽應使用一梁三柱架棚支護，而現場只采用點柱支護，順槽兩幫無背幫，點柱距寬度為1.2m，迎頭煤層松軟、厚度達1.97m，沒有采用架棚支護，兩幫之間空隙未塞緊背實，距離工作面迎頭4米處未按作業規程規定要求設置安全有效的擋矸(煤)板。經查閱龍潭煤礦編制的306采區-100-39#采煤工作面作業規程，發現現場工作面布置與作業規程不符，作業規程工作面示意圖上顯示，在煤層底板施工兩個反眼(切眼)作為采煤工作面的兩個下出口，而現場一個反眼(切眼)已封閉，實際只有一個下出口。編制的作業規程采煤工作面無法與上一區段巷道貫通形成上下兩個出口，為殘采工作面，只布置一條切眼，不符合《煤礦安全規程》的有關要求。
(四)煤炭生產組織及產量情況
龍潭煤礦于2018年3月復工，復工以來一直處于正常生產狀態，至9月底公司下達生產計劃為15.03萬噸，實際生產原煤14.88萬噸。
2017年12月30日，龍潭煤礦與永定區303采掘服務隊簽訂《井下工程施工合同》(合同編號：mdltmk2017-004號)，將該礦306采區-60和-100區段的39#、37#、29#、23#、20#等煤層的復采作業承包給永定區303采掘服務隊。《井下工程施工合同》中明確服務隊采掘工作面數7個(4采3掘)，2018年計劃考核產量2萬噸，采煤工作面每班不少于4人，掘進班每班不少于3人。經調查核實，事故發生前，303服務隊在306采區共布置了4個采掘工作面，分別是-100-39#、-100-37#、-60-29#和-60-37#采煤工作面。發生事故的-100m-39#采煤工作面采用一班制作業，每天只有一個班作業，事故當班作業人員只有2人。至2018年9月303服務隊完成產量1.559萬噸，按照龍潭煤礦2018年10月的考核計劃，303服務隊的考核產量0.2萬噸，但至事故發生時，303服務隊實際完成產量為0.056萬噸。
(一)事故發生經過
2018年10月13日中班，12點左右龍潭煤礦303采掘服務隊班長鐘福長帶領儲召均和黃XX共3人到306采區-100-39#采面順槽進行順槽掘進作業，13點左右3人到達-100-39#采面切眼口，開啟局部通風機通風20分鐘后，3人就開始搬運木頭和板皮到順槽迎頭，約13時40分，搬完材料后，儲召均感覺身體不適，就下班回宿舍休息。班長鐘福長和黃XX兩人留在工作面繼續作業，鐘福長用撬棍對頂板進行問頂，感覺聲音正常后，沒有對用點柱支護的工作面煤壁進行背幫，他們就開始在順槽迎頭采用手工挖煤方式掘進順槽。
15點左右當班安全檢查工雷啟生到達該工作面時，鐘福長和黃XX兩人正在順槽迎頭打點柱，雷啟生發現距迎頭4米左右底板不規則，只有點柱支護，柱子歪斜，沒有背幫，口頭交代他們兩個應加強支護，增加點柱支護，做好控幫，交代完后就離開該工作面前往其他工作面檢查。鐘福長和黃XX兩人在順槽迎頭打完點柱后，未對順槽煤幫進行背幫，繼續掘進順槽。至19點左右，掘進迎頭的煤層變厚，挖出的煤炭較多，鐘福長便離開工作面到-100車場準備礦車裝煤，黃XX留在工作面繼續挖煤作業。
20點左右，鐘福長推礦車回到工作面下方切眼口時，發現整個行人和裝煤的切眼口被煤炭堵滿，于是趕緊跑到-100車場打電話向地面值班室匯報稱：306采區-100-39#采煤工作面煤倉口堵滿煤炭，而且沒有看到黃XX，要求立即派人到工作面施救。
(二)事故救援情況及善后處理情況
10月13日20時30分，地面值班人員接到井下電話報告后，立即向303服務隊副隊長陳大春、隊長徐運燕作了匯報。徐運燕接到報告后，馬上交代儲召均、朱萬立、方新地3人先趕往現場救援，并吩咐儲召明打電話聯系龍潭鎮衛生院，請龍潭鎮衛生院做好搶救準備。
20時40分，儲召均等3名工人第一批入井救援，陳大春在地面組織第二批工人準備入井救援。約21點徐運燕到井口3樓領導值班室向當天地面值班領導陳廣巫生產副礦長報告稱“306采區-100-39#采煤順槽工作面煤壁跨幫大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎頭還有一個工人”，陳廣巫立即吩咐徐運燕打電話聯系-100區段其他作業人員先行組織礦車和材料，準備救援工作。陳廣巫布置完后馬上打電話向礦長翁加洲報告。
21時10分左右，翁加洲趕到井口指揮救援，安排陳廣巫前往306采區-100-39#采煤工作面負責現場救援指揮，翁加洲和徐運燕負責地面協調，安排徐運燕準備一部皮卡車和棉被在井口停車場等候。約21時30分，儲召均等三名工人趕到事故現場切眼口，會同鐘福長開展救援工作；22時10分左右，陳廣巫到達工作面現場，此時儲召均等4名工人正在切眼口上去3m處打點柱，陳廣巫立即會同4個工人一起對工作面加強支護并快速攉煤裝車。
約23時20分，出了20礦車煤炭后，在距切眼口約30m處的順槽發現黃XX側身抱頭臉朝下掩埋在煤炭下，儲召均和鐘福長將黃XX搬移至附近較平處實施人工搶救無效后，鐘福長和儲召均將黃XX抬下切眼放進空礦車里，朱萬立、方新地和后面趕來的陳大春等3人一起將裝著黃XX的礦車推往車場。23時30分左右，陳廣巫在井下打電話向地面報告稱人已經找到，但已經沒有呼吸，現在準備送到井口。
14日凌晨1點左右，救援人員將黃XX運送到+412井口停車場后，陳大春等人把黃XX搬到工具車上，用棉被包住，徐運燕開車送到龍潭鎮衛生院繼續搶救，經醫生搶救并確認黃XX已經死亡，龍潭鎮衛生院開具了死亡證明。14日凌晨2點徐運燕和嚴佑明兩人開車把黃XX的尸體送到永定殯儀館，并辦理了尸體寄存。
事故發生后，龍潭煤礦積極按國家有關規定對死者直系親屬給予撫恤補償，于10月18日完成所有善后處理工作。
(三)事故的報告情況
2018年10月13日20時30分左右，龍潭煤礦306采區-100-39#采煤順槽工作面班長鐘福長向地面值班室報告，稱：“306采區-100-39#采煤工作面煤壁跨幫大量煤炭跨落，堵住小眼，工作面迎頭還有一個工人”。
值班人員庹偉接到井下電話報告后，立即向306采區303服務隊副隊長陳大春當面匯報，陳大春隨即向306采區303服務隊隊長徐運燕當面報告，徐運燕接到報告后立即安排組織施救工作。
13日21點左右，徐運燕向當天地面值班領導生產副礦長陳廣巫報告，陳廣巫接到報告后馬上打電話向礦長翁加洲匯報。礦長翁加洲接到報告后，急于安排組織事故救援，沒有及時向福建煤電股份有限公司和屬地煤礦安全監管部門及安監部門報告