2019年2月23日8時20分許，西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司發生井下車輛傷害重大生產安全事故，造成22人死亡，28人受傷。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，國務院總理李克強，中共中央政治局委員、中央書記處書記、中央政法委書記郭聲琨，國務委員王勇等領導同志立即作出重要批示，就做好事故處置工作提出明確要求。應急管理部立即派出部黨組副書記、副部長付建華為組長的工作組赴現場指導應急救援和事故調查工作。國務院安全生產委員會對事故查處掛牌督辦。自治區黨委書記李紀恒，自治區主席布小林，自治區黨委常委、常務副主席馬學軍，自治區黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區副主席歐陽曉暉帶領自治區有關部門先后赴現場指揮應急救援、看望慰問傷員、指導傷員救治和善后處理工作。

2019年2月24日，按照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，自治區人民政府成立了錫林郭勒盟西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司“2?23”井下車輛傷害重大生產安全事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），由自治區黨委常委、常務副主席馬學軍為組長，自治區黨委常委、黨委秘書長張韶春，自治區紀委監委、應急管理廳、錫林郭勒盟行署等單位負責人為副組長，自治區紀委監委、應急管理廳、工業與信息化廳、公安廳、自然資源廳、市場監督管理局、總工會以及錫林郭勒盟行署派員參加，組織開展事故調查工作。根據需要，事故調查組聘請有關專家參與調查，并委托鑒定機構對事故車輛相關情況進行技術鑒定。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術鑒定和分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露的突出問題，提出了事故防范和整改措施。

一、事故相關單位概況

（一）外包工程發包單位

西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司（以下簡稱“銀漫公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2005年11月23日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91152526783003311L。公司類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：劉曉明，注冊資本：壹拾叁億肆仟玖佰叁拾捌萬零玖佰元整，經營范圍：鋅、鉛、銀、銅、錫采礦、選礦及銷售……。2015年1月20日取得《采礦許可證》，證號：C1500002015013210136961。2017年8月1日，公司、采區、尾礦庫均取得《安全生產許可證》，編號分別為：（蒙）FM安許證字〔2017〕005957號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005958號、（蒙）FM安許證字〔2017〕005959號。證照均在有效期內。公司設安全環保處、生產處、設備動力處等10個部門。現有執行董事總經理1人、副總經理5人，其他管理人員73人，各類專業技術人員 29人。2017年8月全面達產，累計投入9.8億元。

內蒙古興業礦業股份有限公司（以下簡稱“興業礦業公司”）為銀漫公司100%控股母公司，位于赤峰市新城區八家組團玉龍大街路北、天義路西興業集團辦公樓，1996年8月23日取得《營業執照》，統一社會信用代碼：91150000114802589Q，證照在有效期內。公司類型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：吉興業，注冊資本：壹拾捌億陸仟捌佰伍拾萬零伍佰伍拾柒元，經營范圍：……礦產品和化工產品銷售……。興業礦業公司在深圳證券交易所掛牌上市，擁有銀漫公司等14家分子公司。公司設安全環保部等9個部門，企管部副部長兼任安全環保部副部長，未任命安全環保部部長及其他安全管理人員。

興業礦業公司對銀漫公司財務運行和資金使用全面控制。銀漫公司執行興業礦業公司財務管理制度和資金管理制度，根據權限按規定程序向其申請使用資金，包括人員工資、社保費及住房公積金、稅費、井建外包、基建工程、地質勘探、土地相關費用、安全支出、物資采購、中介機構費、財務費用等項目。興業礦業公司根據申請按月進行撥付款，銀漫公司按申請用途使用資金。銀漫公司主要礦產品由興業礦業公司統一進行銷售管理，回籠資金進入由興業礦業公司控制的銀漫公司賬戶，銷售收益歸興業礦業公司所有。興業礦業公司對銀漫公司重要人事任免事項具有決定權。按照興業礦業公司安全生產管理制度，興業礦業公司對銀漫公司安全生產承擔安全監督、檢查、管理職責。在實際生產經營中，興業礦業公司對銀漫公司擁有實際控制權。

（二）外包工程承包單位

溫州建設集團礦山工程有限公司西烏珠穆沁旗分公司（以下簡稱“溫建西烏分公司”）位于西烏珠穆沁旗吉仁高勒鎮，2018年1月31日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91152526MA0PQFMN0R，證照在有效期內。公司類型：有限責任公司分公司（非自然人投資或控股的法人獨資），負責人：張冬偉，實際控制人：接邾清，經營范圍：礦山施工承包。分公司設辦公室、生產部、設備部、安環部等部門；項目經理1人，副總經理3人，施工隊長3人，專職安全員5人，各類采礦技術和測量技術人員3人。

2018年1月23日，溫州建設集團礦山工程有限公司與接邾清簽訂了《內部承包經濟責任協議書》，決定由其組織成立溫建西烏分公司，并每年繳納承包工程管理費叁拾萬元，安全風險押金貳拾萬元。簽訂承包協議后，接邾清投資成立了溫建西烏分公司，并雇傭張冬偉擔任負責人。

溫州建設集團礦山工程有限公司（以下簡稱“溫建礦山公司”）位于浙江省溫州市鹿城區飛霞南路建集大樓八層，2010年6月9日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91330300557507116T。公司類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：盧成藝，注冊資本：柒仟貳佰萬元整，經營范圍：礦山施工承包……。2017年6月27日取得《建筑企業資質證書》，編號：D133033629，資質級別及等級：礦山工程施工總承包壹級。2017年7月4日取得《安全生產許可證》，編號：（浙）FM安許證字〔2016〕CCJOO5，許可范圍：金屬非金屬露天、地下礦山采掘施工作業。證照均在有效期內。

（三）中介服務機構

內蒙古安邦安全科技有限公司（以下簡稱“安邦公司”）位于呼和浩特市如意開發區五緯路吉美大廈6層，于2003年4月11日取得《營業執照》，統一社會信用代碼91150100747924658T。公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)，法定代表人：楊承文，注冊資本：玖佰萬元，經營范圍：安全評價資質甲級……安全生產技術咨詢服務。2005年12月19日取得《安全評價機構資質證書》，資質等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-231。證照均在有效期內。2015年6月，與銀漫公司簽訂了安全評價合同，開始對該礦山進行安全評價；2017年6月，完成了銀漫公司安全評價工作，出具了《西烏珠穆沁旗銀漫礦業有限責任公司白音查干東山礦區銅鉛錫銀鋅礦165萬噸/年地下開采項目安全設施驗收評價報告》（以下簡稱“《驗收評價報告》”）。

2017年9月，西烏珠穆沁旗原安全生產監督管理局以政府購買服務的形式委托安邦公司對銀漫公司等十二家企業進行安全檢查。2017年9月和2018年5月，安邦公司分別派出專業人員對銀漫公司進行了兩次安全檢查，出具了兩份隱患排查報告。

通遼市安順安全技術咨詢有限責任公司（以下簡稱“安順公司”）位于通遼市霍林河大街2256號，于2004年10月取得《營業執照》，統一社會信用代碼：911505027678550476。公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），法定代表人：姜曉利，注冊資本：伍佰萬元，經營范圍：安全技術咨詢、勞動安全評價……。2014年5月7日取得《安全評價機構資質證書》，資質等級：甲級，證書編號：APJ-(國)-565。證照均在有效期內。2018年11月，西烏珠穆沁旗原安全生產監督管理局以政府購買服務的形式委托安順公司對銀漫公司等十二家企業進行安全檢查。2018年11月，安順公司派出專業人員對銀漫公司進行了一次安全檢查，出具了專家會診報告。

二、外包工程有關情況

2018年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司簽定了《2018年度采掘、充填、尾礦輸送施工合同》和《2018年度外包工程安全管理協議》，主要承擔銀漫公司地下礦山采礦、充填、支護、掘進及尾礦輸送等工程施工。2019年1月，銀漫公司與溫建西烏分公司又簽訂了《補充協議書》，約定上年度施工合同繼續有效。

2019年1月份，銀漫公司向上級監管部門報告春節期間不停產、繼續生產。實際上春節期間銀漫公司及其承包單位大部分員工放假回家過節。1月29日至2月12日，溫建西烏分公司承包的施工工程除排水系統進行作業、風水管路除銹施工外，其他均停止生產作業。自2月13日，員工陸續返回后，才繼續組織生產。

三、人員出入井管理有關情況

銀漫公司、溫建西烏分公司未按人員出入井管理制度進行嚴格管理。出入井記錄不真實，少登錯登情況極為普遍。人員定位卡管理混亂，人員變動不對應更新，使用不規范，不配戴定位卡出入礦井的情況時有發生。事發時下井103人，80人進行了入井登記，23人沒有登記，其中50人乘坐事故車輛下井。

四、事故車輛、駕駛人及路況基本情況

（一）事故車輛狀況。

1.外觀檢驗情況。

事故車輛為東風超龍牌越野客車，屬大型客運車輛，車體顏色呈迷彩色，無牌照，無行駛證，發動機號、車輛識別代碼及車輛銘牌被人為破壞。外形尺寸長寬高為8160×2320×2800mm，整備質量：6950千克。該車使用東風康明斯?EQB210-20型柴油發動機，驅動型式為六驅（6×6），手動六檔五速變速箱，離合助力。該車使用干式制動器，制動型式為鼓式氣壓制動，駐車制動型式為彈簧儲能式斷氣制動。車廂內部結構經過改裝，原橫排座椅被拆除，車廂內兩側及尾部焊有角鋼框架，角鋼框架上鋪有施工模板，構成簡易座位，未設置扶手及安全帶。

2.拆解檢驗情況。

（1）車輛轉向系統：除碰撞導致破損、變形的部件外，轉向系其余各部件連接有效，轉向隨動功能正常。

（2）車輛制動系統：右前輪制動器促動管破損漏氣，?4片制動蹄摩擦片中有1片局部破損脫落于制動鼓內；左前輪制動氣室膜片老化開裂，4片制動蹄摩擦片缺失1片；儲氣罐內殘留有大量油、水等混合物；中后橋行車制動促動管路中位于繼動閥和ARS電磁閥之間的快放閥膜片受油浸溶脹、變形。駐車制動手柄處于“行車”檔位，駐車制動功能正常。

（3）車輛傳動系統：前傳動軸及分動器接合套殼體脆性斷裂，碰撞前脫落；碰撞時變速器檔位處于“三檔”位置；傳動系其余各部件連接有效，傳動功能正常。

（4）前橋減震器缺失。

3.其他有關情況。

（1）該車核載30人，實載50人，事發時車輛超員。

（2）經檢測鑒定，事故車輛在碰撞瞬間的行駛速度約為66km/h。

（二）事故車輛購買及使用維修情況。

該車是黑龍江省森警總隊大興安嶺支隊報廢車輛，哈爾濱市天華報廢汽車回收有限公司二分公司經理周軍以公司名義回收，但未按規定進行報廢處理。該車經過多個中間人多次轉賣后，2017年11月25日，溫建西烏分公司負責人張冬偉通過農業銀行個人網上銀行用電子匯款的方式，以59000元價格向何福洲（河北人，無業）購得。車輛購回后，張冬偉安排修理人員對車廂內部進行了改裝，2018年1月投入了使用。經調查，事故車輛從2017年12月22日至2019年1月15日，陸續維修和更換各類設備及零部件219件次，其中更換主要設備部件發動機3臺、傳動軸3根、柴油泵1個、氣泵2臺、剎車分泵1臺、快放閥3個。

（三）事故車輛駕駛人情況。

張贏，男，?1976年7月21日出生，在事故中死亡。駕駛證號：150423197607210014。駕駛證初次領證日期：2009年6月10日，有效期：2025年06月10日。駕齡：9年8個月，準駕車型：C1，發證機關：赤峰市公安局交警支隊。常住地址：內蒙古自治區赤峰市巴林右旗大板鎮益和諾爾街。

（四）措施斜坡道情況。

事故現場位于措施斜坡道距離井口約595米處，從措施斜坡道口到事發地點平均坡度為12%（坡角度為6.6°），距井口垂直落差68.4米，巷道寬4.8米，高4.5米，粗糙混凝土路面，巷道側幫上均設置了示寬標識，巷道內照明良好。沿途有3個會車用的錯車硐室和19個人員躲避硐室。除從斜坡道口至80米處用鋼筋混凝土支護外，其余部分全部采用鋼梁掛網錨噴支護。

五、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過。

2019年2月23日7時許，溫建西烏分公司當班工人在主斜井口派班室召開班前安全生產例會。7時30分許，司機張贏在溫建西烏分公司分管設備副總經理齊利民的安排下，駕駛事故車輛從維修車間出發運送當班工人入井作業。7時33分許，事故車輛到達主斜井口的派班室等待工人上車；7時46分許，待工