吉林省宇光營城礦業有限公司“5?12”事故調查報告

2016年5月12日10時，吉林省宇光營城礦業有限公司（礦井）-610m水平十小川回風石門發生一起乳化液泵高壓膠管接頭崩開事故，造成1人死亡，直接經濟損失92.35萬元。

事故發生后，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《煤礦安全監察條例》等有關規定，成立了由吉林煤礦安全監察局遼源監察分局正處級監察專員、副局長王炎君任組長、九臺區安全生產監督管理局、九臺區監察局、九臺區總工會、九臺區公安局等部門人員參加的吉林省宇光營城礦業有限公司“5?12”事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請了九臺區人民檢察院派員參加。

事故調查組經過現場勘察、調查取證、收集相關資料和技術分析，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位及有關責任人員的處理建議和事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

（一）事故礦井概況

吉林省宇光營城礦業有限公司位于九臺區營城街道辦事處，吉長兩市之間，距九臺區火車站2.4公里。

吉林省宇光營城礦業有限公司原為吉林省營城煤礦，于1976年建設，1989年投產，設計生產能力為75萬噸/年，2003年破產改制重組，現核定生產能力為100萬噸/年。礦井開拓方式為兩立兩斜；通風方式為中央邊界抽出式，兩條立井入風，兩條斜井回風；主運輸水平為-610m水平，通過-610m水平布置上下山開拓；布置七、八兩個采區，七采區布置一個綜采工作面即：7307綜采工作面，其走向長度400m，工作面長度80—150m，該工作面采空區防滅火主要采取注鹵水和泡沫等措施。八采區布置三個掘進工作面。

礦井持有采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證及工商營業執照，均在有效期內。現有職工1577人，下設生產、技術、安監、通風、采煤、掘進、機電、運輸、巷修、防突等科隊，安全管理機構健全。

（二）事故地點概況

發生事故的地點為-610m水平七采區十小川乳化液泵站處，該處巷道寬度3.8m、高度3.0m，錨噴支護，乳化液泵距離巷道入口0.6m、距離巷道幫0.5m。該泵自5月7日二班開始向七采區7307工作面采空區注鹵水，5月11日防突隊作業人員向隊長尹茂林、副隊長杜金匯報，乳化液泵沒有壓力，5月12日沒有灌注鹵水。

二、事故發生經過、搶救過程及善后處理情況

(一)事故發生經過

2016年5月12日白班，防突隊當班出勤13人，隊長尹茂林組織召開班前會，并布置工作任務。井下共分四組作業，其中一組由副隊長杜金負責，帶領周軍、李存幀、杜金香、張隨有四人到井下往七采區回風順槽搬運鉆機。

7時30分周軍等四人入井，約8時到了-610m水平十小川，約9時許在第十一小川找到了鉆機，但由于鉆機被重車夾在當中，不能運往七采區，于是，四個人又返回十小川。途中，李存幀、杜金香、張隨有先后去7307工作面回風順槽接管路，周軍一人在十小川休息。約10時許，副隊長杜金招呼周軍去試泵。杜金在前面先去啟動乳化液泵，周軍跟在后面，他看見杜金啟動完乳化液泵之后就往泵的方向走了。當周軍走到裝鹵水的水箱位置時，聽到“砰”的一聲，看見杜金突然倒在乳化液泵旁，周軍過去看到杜金腹部受傷，乳化液泵的高壓膠管彈了出來，他立即跑到開關處停止了乳化液泵。

(二)事故搶救過程

事故發生后，周軍急忙去采區找人，在去往七采區的鐵梯處見到隊長尹茂林，周軍告訴尹茂林，杜金被高壓膠管打傷了，接著兩人一起趕到事故地點查看情況。然后，尹茂林用開關旁邊的電話向調度室進行匯報，說井下傷人了，趕緊派一輛人車。隨后尹茂林又招呼在回風順槽作業的張隨有，三人一起將杜金抬到人車運至地面。在地面等待的救護車將杜金送到九臺區人民醫院，經搶救無效，于5月12日11時15分死亡。

（三）事故善后處理情況

事故發生后，吉林省宇光營城礦業有限公司將事故情況通知遇難者家屬，并按照有關規定積極開展善后處理工作，善后處理工作已經結束。

三、事故原因

（一）直接原因

試泵人員在試泵過程中，由于泵內液體壓力增高，高壓出口插座的U型卡槽磨損嚴重，導致U型卡失效，高壓膠管彈出，將試泵人員打傷致死。

（二）間接原因

1、機電設備定期檢修維護工作不力，致使對高壓膠管接頭處的插座、U型卡長時間磨損嚴重未能及時發現和處理，埋下了事故隱患；

2、安全技術措施針對性不強。措施中沒有明確乳化液泵的使用和管理，對使用高壓乳化液泵防火注鹵水潛在的隱蔽危險因素認識不夠；

3、安全管理工作不到位。一是作業人員違反操作規程，沒有經過培訓并取得乳化液泵司機證，擅自開啟乳化液泵；二是乳化液泵管理和使用部門之間分工不明確，職責落實不到位；

4、對職工安全教育不到位。職工的安全意識淡薄，安全思想不牢，未做到自我保安和相互保安。

四、事故性質

經調查認定這是一起責任事故。

五、事故類別

其他事故。

六、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對事故有關責任人員的處理建議

1、杜金，群眾，吉林省宇光營城礦業有限公司防突隊副隊長，事故當班防突隊帶班領導。違反操作規程，沒有經過培訓并取得乳化液泵司機證，擅自開啟乳化液泵，對這起事故負有主要責任，因在事故中死亡，免于追究。

2、甘會軍，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司防突隊技術員，負責防突隊的技術工作。制定的7307采煤工作面防滅火措施中設備使用和管理不明確，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

3、尹茂林，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司防突隊隊長，分管防突隊的安全生產工作，是防突隊安全生產第一責任者。安全教育不到位，安全管理工作不到位，對使用的機電設備維護工作不力，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款五千元的行政處罰。

4、朱傳華，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司通風副總，負責一通三防的技術工作。7307采區防滅火措施審批把關不嚴，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

5、林玉峰，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司安全副總，負責安全管理技術工作。7307采區防滅火措施安全管理審批把關不嚴，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款三千元的行政處罰。

6、宋慶文，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司工會主席，事故當班礦帶班領導。安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

7、李長春，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司機電礦長，負責機電運輸工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，機電設備定期檢修工作不力，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

8、周興，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司技術副總工程師（代理總工程師），分管技術工作。7307采區防滅火措施審批把關不嚴，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

9、吳樹臣，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司安全礦長，負責安全培訓和教育工作。安全教育不到位，安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一款第（一）項的規定，建議給予警告、并處罰款六千元的行政處罰。

10、于大河，中共黨員，吉林省宇光營城礦業有限公司礦長（總經理），負責全礦的安全生產工作，是安全生產第一責任者。安全教育不到位,安全管理工作不到位，對這起事故負有重要責任，依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十八條第一款第（一）項的規定，建議給予上一年年收入（57662元）30%的行政處罰，共計罰款17298.6元。

建議參照《安全生產領域違紀行為適用《中國共產黨紀律處分條例》若干問題的解釋》對上述黨員干部中存在違紀行為的給予黨紀處分。

（二）對事故責任單位實施行政處罰的建議

吉林省宇光營城礦業有限公司，制定的安全技術措施針對性不強，安全管理工作不到位，安全教育不到位，致使發生事故。依據《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第十四條的規定，建議罰款35萬元。

七、事故防范措施建議

1、嚴格落實安全生產崗位責任制，做到分工明確，