??? ???? 一、基本情況

????????? 2017年1月3日凌晨3:15，太原市公交能源天然氣有限公司松莊公交加站發(fā)生閃爆，造成1人輕傷，于2017年1月25日痊愈出院，直接經(jīng)濟(jì)損失4萬(wàn)余元。

事故發(fā)生后，迎澤區(qū)政府按照市政府王立剛副市長(zhǎng)指示成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭，公安、消防、城管、質(zhì)監(jiān)、工會(huì)、檢察院等部門組成的事故調(diào)查組，立即開展全面調(diào)查。調(diào)查組按照“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)勘查事故現(xiàn)場(chǎng)、調(diào)取視頻資料、與相關(guān)責(zé)任人談話等調(diào)查取證工作，查明了事故經(jīng)過(guò)，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了相關(guān)責(zé)任單位下一步應(yīng)采取的整改措施建議，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

1、事故單位

太原市公交能源天然氣有限公司松莊公交加氣站位于太原市迎澤區(qū)朝陽(yáng)街松莊公交停車場(chǎng)內(nèi)，占地面積720.5平方米，加氣類型為CNG加氣站（無(wú)儲(chǔ)氣設(shè)施），站內(nèi)有6臺(tái)加氣機(jī)（雙線雙槍），該站以自建站方式為公交車輛內(nèi)部自用。

2、經(jīng)營(yíng)單位

山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司隸屬山西國(guó)新能源發(fā)展集團(tuán)公司，該公司成立于1997年，法人代表王洪恩，注冊(cè)資本5900萬(wàn)元，其工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：140000100057197，2013年8月2日取得山西省發(fā)展和改革委員會(huì)（晉發(fā)改地區(qū)函[2013]1127號(hào)）“四氣”從業(yè)資格，一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：天然氣加氣投資、管理及咨詢服務(wù)；天然氣管道的投資及管理等。

3、管理情況

太原市公交能源天然氣有限公司公交松莊加氣站所有權(quán)為太原公交控股（集團(tuán)）有限公司，由太原公交控股（集團(tuán)）有限公司與山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司合作經(jīng)營(yíng)。加氣站證照由太原公交控股（集團(tuán)）有限公司負(fù)責(zé)提供辦理，運(yùn)營(yíng)管理由山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司管理。

合作雙方于2012年11月16日簽訂壓縮天然氣供氣協(xié)議，2013年3月6日簽訂天然氣（CNG加氣站）合作協(xié)議（編號(hào)YD130306GJ），約定在加氣站手續(xù)不完備情況下，試運(yùn)行期間由山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司經(jīng)營(yíng)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)氣站并承擔(dān)全面安全管理責(zé)任及費(fèi)用；2014年2月18日簽訂關(guān)于安全生產(chǎn)補(bǔ)充條款。

3、證照情況

建站初期，太原市政府從2012年3月開始多次協(xié)調(diào)太原公交控股（集團(tuán)）有限公司與市發(fā)改、國(guó)土、規(guī)劃、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、防震減災(zāi)、工商、消防等部門，要求不設(shè)前置，聯(lián)合審批，確保公交松莊加氣站順利推進(jìn)，規(guī)范運(yùn)營(yíng)。

2012年7月19日取得了《關(guān)于太原市公交能源天然氣有限公司公交松莊加氣站項(xiàng)目申請(qǐng)報(bào)告的批復(fù)》（并發(fā)改地區(qū)審發(fā)［2012］181號(hào)）。

2012年7月25日取得了《關(guān)于松莊公交停車場(chǎng)加氣站選址意見的函》（并規(guī)函［2012］第426號(hào)）。

太原市公交能源天然氣有限公司公交松莊加氣站于2013年10月22日取得了太原市工商行政管理局頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照。

2014年5月13日通過(guò)了太原市公安消防支隊(duì)組織的消防驗(yàn)收，取得建設(shè)工程消防驗(yàn)收意見書（并公消驗(yàn)字［2014］第0088號(hào)）。

2014年6月19日取得太原市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局氣瓶充裝許可證，編號(hào)：TS421400(01)—2018。

2014年12月取得太原市礦山設(shè)計(jì)院安全評(píng)價(jià)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。

依據(jù)《太原市燃?xì)饨?jīng)營(yíng)管理辦法》（并政發(fā)［2015］第19號(hào)）相關(guān)規(guī)定，該站還應(yīng)取得城管部門《燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證》，但該站在未取得此證。

該加氣站是在證照不全的情況下于2014年6月開始加氣。

4、加氣站設(shè)計(jì)、施工單位

設(shè)計(jì)單位：天津市華鋇燃?xì)鉄崃こ淘O(shè)計(jì)有限公司，法人代表：邵建，天津市工商行政管理局南開分局企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：20104000156207；天津市城鄉(xiāng)建設(shè)和交通委員會(huì)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)證書編號(hào)：A212004317，國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局特種設(shè)備設(shè)計(jì)許可證編號(hào)：TS1810544-2015,許可證照齊全有效。

施工單位：河南城建建設(shè)集團(tuán)有限公司，法人代表：高金良，安陽(yáng)市工商行政管理局企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：410500100004439（9-46）；建設(shè)部房屋建筑工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：A1014041050401-9/9，國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局特種設(shè)備安裝改造維修許可證編號(hào)T3314080-2014, 許可證照齊全有效。

二、事故經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況

2017年1月2日24時(shí)，公交松莊加氣站停止運(yùn)營(yíng)，1月3日凌晨輔助安全員王晨豪、巡檢員劉建楊在站內(nèi)值班。2：58分，兩人相繼清場(chǎng)巡檢至辦公區(qū)域，王晨豪先行進(jìn)入控制室巡檢后離開去向值班室，3：15分，劉建楊進(jìn)入配電室關(guān)閉位于配電室內(nèi)的罩棚燈照明，關(guān)閘瞬間配電室發(fā)生燃爆。劉建楊面部、頸部燒傷，衣服著火，他脫掉工衣跑出配電室。王晨豪聽到響聲立即從值班室沖出觀察事故情況，發(fā)現(xiàn)配電室內(nèi)發(fā)生燃爆，兩人用滅火器撲滅配電室明火，電話報(bào)告值班站長(zhǎng)任禮峰，撥打119、120報(bào)警，同時(shí)站務(wù)人員處置現(xiàn)場(chǎng)情況，拉警戒線隔離，組織人員疏散，壓縮天然氣槽車撤離。3：24受傷人員劉建楊去燒傷醫(yī)院就醫(yī)觀察。3：25消防車抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。此次事故造成劉建楊輕度燒傷，住院觀察，配電室北墻坍塌，配電柜移位，配電室及相鄰房間門窗玻璃破碎，經(jīng)濟(jì)損失約4萬(wàn)元。

三、事故原因分析及性質(zhì)

加氣站排污放散作業(yè)過(guò)程中的可燃?xì)夂虲NG子站液壓油揮發(fā)油氣可經(jīng)電纜套管進(jìn)入配電室，配電室空間屬于相對(duì)密閉，天然氣在配電室密閉空間積聚，達(dá)到天然氣爆炸極限濃度（5%-15%）；夜間值班人員關(guān)閉位于配電室內(nèi)的罩棚燈閘瞬間產(chǎn)生電火花，達(dá)到了可燃?xì)獗ǖ娜齻€(gè)條件是造成配電室發(fā)生燃爆。

(一) 、直接原因

松莊加氣站配電室密閉空間內(nèi)可燃?xì)狻⒁簤河蛽]發(fā)油氣積聚達(dá)到可燃?xì)獗O限，遇罩棚燈閘瞬間產(chǎn)生的電火花發(fā)生爆炸是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

（二）、間接原因

1、河南城建建設(shè)集團(tuán)有限公司未按照天津市華鋇燃?xì)鉄崃こ淘O(shè)計(jì)有限公司設(shè)計(jì)圖紙施工，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)開挖證實(shí)，加氣站現(xiàn)場(chǎng)氣路管線、電纜布置與設(shè)計(jì)圖紙不符是造成事故發(fā)生的主要原因。

2、山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司作為承包經(jīng)營(yíng)單位，安全隱患排查不到位是事故發(fā)生的重要原因。

3、太原公交控股（集團(tuán)）有限公司作為所有權(quán)單位，以包代管，通過(guò)與山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司安全管理協(xié)議免除安全管理責(zé)任，未對(duì)承包經(jīng)營(yíng)單位山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司進(jìn)行安全檢查，也是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。

4、迎澤區(qū)城市管理局作為燃?xì)饨?jīng)營(yíng)行政主管部門，負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)燃?xì)饨?jīng)營(yíng)管理工作，雖然對(duì)該加氣站多次檢查督促辦理燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證，上報(bào)市城鄉(xiāng)管委進(jìn)行協(xié)調(diào)，多次下達(dá)關(guān)停整改通知書，但未采取進(jìn)一步措施，也是事故發(fā)生的原因之一。

(二) 、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于建設(shè)單位河南城建建設(shè)集團(tuán)有限公司不按照設(shè)計(jì)圖紙施工, 經(jīng)營(yíng)單位山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司安全隱患排查不到位，所有權(quán)單位太原公交控股（集團(tuán)）有限公司未履行安全監(jiān)管職責(zé)，行政主管部門迎澤區(qū)城市管理局未對(duì)非法違法行為采取進(jìn)一步措施的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1、河南城建建設(shè)集團(tuán)有限公司未按照設(shè)計(jì)圖紙施工，氣路管線與電纜管線交叉,造成安全事故隱患導(dǎo)致此次事故發(fā)生，應(yīng)對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。建議根據(jù)《中華人民共和國(guó)建筑法》七十四條規(guī)定，對(duì)太原市公交能源天然氣有限公司松莊加氣站負(fù)責(zé)返工、修理，并賠償因此造成的損失；通報(bào)山西省住建廳、河南省住建廳。

2、山西遠(yuǎn)東實(shí)業(yè)有限公司安全隱患排查工作不到位，未發(fā)現(xiàn)事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《山西省安全生產(chǎn)條例》第七十六條規(guī)定罰款三萬(wàn)元。

3、太原公交控股（集團(tuán)）有限公司以包代管，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條之規(guī)定罰款三萬(wàn)元。責(zé)成太原公交控股（集團(tuán)）有限公司對(duì)松莊加氣站項(xiàng)目竣工質(zhì)量驗(yàn)收人員許江波、逯大林依據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

4、迎澤區(qū)城市管理局依法履行監(jiān)管職責(zé)不到位，建議責(zé)成迎澤區(qū)城市管理局向迎澤區(qū)政府做出深刻檢討。

五、整改和防范措施

1、為徹底消除爆炸對(duì)加氣站造成破壞帶來(lái)的安全隱患，對(duì)原來(lái)所有埋地電纜管線必須按設(shè)計(jì)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程重新設(shè)計(jì)、施工，堅(jiān)決杜絕可燃?xì)庋芈竦仉娎|進(jìn)入配電室。對(duì)原從子站至加氣機(jī)之間的輸氣管線必須更換為新管線，舊管線禁止繼續(xù)使用，并按現(xiàn)行規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程重新進(jìn)行設(shè)計(jì)施工和驗(yàn)收，做出安全評(píng)價(jià)直至證照齊全再投入使用。

2、對(duì)爆炸后受損的配電室、控制室、財(cái)務(wù)室、值班室、水房等站房設(shè)施必須推倒重新建設(shè)，房屋設(shè)施改為防爆，封閉房間內(nèi)安裝可燃?xì)怏w報(bào)警器。

3、要加強(qiáng)對(duì)放散過(guò)程的安全管理，放散中如需用放散管接出，要保證可靠連接；并將放散點(diǎn)要設(shè)在遠(yuǎn)離居民生活區(qū)處并設(shè)在場(chǎng)站外側(cè),放散時(shí)注意周圍的環(huán)境、天氣情況及風(fēng)向,人應(yīng)站在上風(fēng)口并設(shè)立施工作業(yè)牌,禁止在天然氣污染區(qū)域出現(xiàn)任何火源。因氣候原因或風(fēng)向都可能引起天然氣擴(kuò)散方向改變，需確保天然氣不倒灌進(jìn)去加氣站房或周邊封閉房間內(nèi)；連接放散管可確保放散氣體安全放散大氣，不會(huì)滲透進(jìn)入地下管線。放散過(guò)程中必須保證放散氣體擴(kuò)散完全，每放散三秒，用手持式可燃?xì)怏w探測(cè)儀測(cè)量放散口一米范圍內(nèi)，直至探測(cè)濃度處于安全濃度范圍時(shí)再進(jìn)行放散，采取少量多次放散。

4、CNG加氣站要深刻吸取“1.3”事故教訓(xùn)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)各項(xiàng)法律法規(guī)，加強(qiáng)事故隱患排查力度，要建立隱患排查長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)重點(diǎn)部位進(jìn)行重點(diǎn)防范，對(duì)所有由河南城建建設(shè)集團(tuán)有限公司施工的其它CNG加氣站全部開展安全隱患排查工作，杜絕同類事故再次發(fā)生

5、進(jìn)一步落實(shí)城管部門安全監(jiān)管職責(zé)，加大安全監(jiān)管力度，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患。

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