? ? ? ?工廠概況。

? ? ? ?浙江善高化學(xué)有限公司成立于1989年9月，注冊(cè)資金1420萬(wàn)美金，總投資超過(guò)2億元人民幣，占地11公頃，共有員工430余人，年生產(chǎn)能力：離子膜燒堿10萬(wàn)噸、液氯6.5萬(wàn)噸、合成鹽酸6萬(wàn)噸、雙氧水4萬(wàn)噸。2003年8月通過(guò)竣工驗(yàn)收并投入生產(chǎn)的雙氧水裝置采用的是蒽醌法鈀催化劑氫化技術(shù)，技術(shù)來(lái)源于黎明化工研究院專利，由黎明化工研究院設(shè)計(jì)所設(shè)計(jì)。

? ? ? ?事故的經(jīng)過(guò)。2004年4月22日8時(shí)左右，該公司雙氧水車間雙氧水崗位的操作員張某某和許某與操作員朱某某交接班后，準(zhǔn)備去巡檢。當(dāng)他們走到門邊時(shí)，聽到有“咝咝”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，這時(shí)車間內(nèi)濃煙滾滾，張某某趕緊與許某從窗口跳下去，經(jīng)過(guò)雨棚落到地上，然后迅速逃離現(xiàn)場(chǎng)。當(dāng)時(shí)正在雙氧水車間四樓拆除管道保溫腳手架的浙江二建工藝設(shè)備安裝公司2名職工，在逃離現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中，1人被大火燒死，1人從二樓樓梯平臺(tái)跳到地面，臉部輕度燒傷。事故發(fā)生后，寧波市公安消防部門緊急調(diào)動(dòng)消防救援力量投入撲救，中午12時(shí)左右，大火全部撲滅，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。至此，這起事故共造成人員1死1傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)302.63萬(wàn)元。由浙江省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會(huì)和寧波市、北倉(cāng)區(qū)相關(guān)部門及有關(guān)技術(shù)專家組成聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查和對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查取證、筆錄，并進(jìn)行詳細(xì)的綜合分析，認(rèn)定這起事故是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”，為違規(guī)操作所引起的責(zé)任事故。根據(jù)對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任的該公司領(lǐng)導(dǎo)和雙氧水車間相關(guān)責(zé)任人分別給出了處理，并對(duì)黎明化工研究院設(shè)計(jì)所相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了嚴(yán)肅處理。

? ? ? ?造成這起事故的直接原因。雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器排液后，操作工未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y（事故現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的放空閥是關(guān)閉的），造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力不能及時(shí)有效地卸壓，使之極度超壓，導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸；爆炸碎片同時(shí)擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進(jìn)料管和白土床至循環(huán)工作儲(chǔ)槽的管線，致使氫化液氣分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出，發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼，白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而形成了雙氧水車間的大面積火災(zāi)。

? ? ? ?造成這起事故的間接原因。①浙江善高化學(xué)有限公司安全生產(chǎn)目標(biāo)不夠明確，安全責(zé)任制沒有層層分解，安全責(zé)任書沒有簽訂落實(shí)到班組和職工；員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力，處理不嚴(yán)，導(dǎo)致職工違規(guī)操作；②公司為提高雙氧水質(zhì)量和生產(chǎn)能力的技措改造，未按《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》的要求報(bào)有關(guān)部門審批，也未經(jīng)原設(shè)計(jì)單位確認(rèn)；③公司消防設(shè)備不完善，消防水源不足，自防自救能力差，并且制訂的應(yīng)急救援預(yù)案不全面、不系統(tǒng)，平時(shí)演練不夠，對(duì)突發(fā)事故未能采取有效措施予以消除；④黎明化工研究院設(shè)計(jì)所對(duì)氧化殘液分離器的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未在氧化殘液分離器上設(shè)計(jì)壓力表和卸壓裝置。