???????? 2013年7月24日7時35分，位于東城區光明中街的北京金鳳成祥食品有限責任公司光明中街店發生一起燃氣泄漏爆燃事故，共計造成2人死亡、22人受傷。
事故發生后，按照市領導指示要求，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和《北京市生產安全事故報告和調查處理辦法》的規定，立即成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局、市市政市容委、市質監局、市公安局消防局、市人力社保局、市總工會、東城區人民政府等部門和單位組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院參加，全面開展事故調查處理工作。現該報告已經市政府批復結案。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》(國發〔2010 ] 23號)關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下。
一、基本情況
(一)事故現場情況
事故現場為東城區光明中街4號一層臨街鋪面房，建筑面積約61平方米，過火面積約20平方米。現場共有2只50公斤液化石油氣鋼瓶，均由違法供氣人王帥峰供應。其中1只為事發工作鋼瓶、1只為備用鋼瓶。
經調查，事故現場兩只鋼瓶的制造單位均為河北百工實業有限公司。事發工作鋼瓶產權單位為北京仁和鼎盛燃氣有限公司，此鋼瓶未在質監部門辦理使用登記，已超出檢驗周期。備用鋼瓶產權單位為北京京南億發石油液化氣供應站，2009年9月2日在質監部門辦理了使用登記。
(二)事故發生單位情況
北京金鳳成祥食品有限責任公司光明中街店(以下簡稱“光明中街店”，負責人為高春霞)，系北京金鳳成祥食品有限責任公司(以下簡稱“金鳳成祥公司”，法定代表人為馮智均)分支機構。目前，金鳳成祥公司在本市共有206家門店和1家食品廠。經調查，2013年2月，高春霞擅自改造烘烤設備，使用液化石油氣超范圍經營烘烤面包。
二、事故發生經過及救援情況
2013年7月23日20時左右，王帥峰在沒有危險品押運人員的情況下，使用不具有危險品運輸資質的面包車，將在北京京南億發石油液化氣供氣站非法充裝的鋼瓶，運送至光明中街店并實施了換裝。事發時該鋼瓶與面包烤箱相連。
2013年7月24日6時20分左右，光明中街店店員周廣華 (導購兼收銀員)和張寶合(面包師)2人到店上班，周廣華負責清點貨物，張寶合負責烘烤面包前的準備工作。7時許，張寶合在使用液化石油氣烤箱烘烤完一箱面包后，發現屋內液化氣泄漏且氣味較大，便試圖關閉液化石油氣瓶閥門，但未能關閉。7時33分，周廣華撥打了119報警電話，報告液化氣泄漏情況。7時35分，發生爆燃。
事故發生后，相關部門立即趕赴現場開展救援，7時45分， 13部消防車、80名指戰員等救援力量相繼到場。經全力搶險，明火于8時03分被撲滅，并抬出了事故現場的2只液化氣鋼瓶。事故共計造成2人死亡、22人受傷。
三、事故涉及人員及單位違法違規情況
(一)金鳳成祥公司
金鳳成祥公司對下屬的光明中街店安全管理缺失，致其超范圍經營食品、違法使用液化石油氣的行為長期存在。一是超出工商部門“現場制售裱花蛋糕”經營許可項目范圍、未按照向區環保部門申請備案的內容及環評備案“現場不得制作烘烤食品，不得使用燃煤及其設備設施”的要求，于2013年2月擅自改造烘烤設備，使用液化石油氣烘烤面包。二是違規使用瓶裝液化石油氣，未按要求向房屋出租單位北京崇文門菜市場物美綜合超市有限公司提出使用液化石油氣的申請；使用未在市質監局辦理使用登記的液化氣鋼瓶并違規放置在通風不良的消毒間內；違規采用軟管穿墻方式將液化氣鋼瓶與燃氣烤箱進行連接，且房間門違規向內開啟。三是安全管理缺失，未對光明中街店員工實施安全培訓教育。四是在政府相關部門日常檢查過程中，仍存在使用液化石油氣的行為。
(二)王帥峰
王帥峰(男，29歲，河南人)不具備液化石油氣經營資質，自2008年開始一直違法經營、運輸液化石油氣。發生事故的光明中街店所使用的液化石油氣由其從北京京南億發石油液化氣供應站充裝后非法提供。
經調查，王帥峰一是不具備液化石油氣經營資質，違法販賣經營液化石油氣，2012年5月以來，金鳳成祥公司食品廠和10家門店(含光明中街店)的液化石油氣均由其供應，非法經營的液化石油氣金額達231萬余元。二是明知事發工作鋼瓶超出檢驗周期，仍違法銷售至光明中街店使用。三是違法運輸液化石油氣，常年違法使用不具備危險品運輸資質的面包車向光明中街店運送液化石油氣，并自備兩輛危險品運輸車輛違規掛靠兩家運輸單位。
(三)北京京南億發石油液化氣供應站
北京京南億發石油液化氣供應站(以下簡稱“京南億發供氣站”)，位于大興區黃村鎮，法定代表人為王成憲(股東之一，一直未對該單位實施管理)，實際負責人為股東楊建成。2008年取得市市政市容委核發的燃氣經營許可證，2沮1年以北京天龍燃氣有限公司(法定代表人周桂軍，注冊資本:960萬元)下屬充裝點名義取得市質監局核發的充裝許可證。
經調查，京南億發供氣站非法經營、違規充裝液化石油氣。一是拒不執行行政執法指令，擅自非法經營液化石油氣。2012年5月16日，市市政市容委燃氣辦、市城管執法局執法大隊針對檢查中發現京南億發供氣站液化石油氣摻混二甲醚的違法行為，聯合下發文件責成區燃氣辦和區城管大隊立即采取措施，責令違規企業停業整頓。其后，市市政市容委、大興區市政市容委、區城管大隊、區質監局及黃村鎮政府等部門和單位，先后對京南億發供氣站實施了5次檢查，下達了行政處罰、責令改正、停止一切生產經營活動等5份行政執法文書，并對其用于經營使用的液化石油氣儲罐閥門實施了鉛封。但是，該單位拒不執行行政執法指令，仍然非法經營液化石油氣，非法銷售金額達293. 4萬余元。二是明知王帥峰個人不具備液化石油氣經營資格，仍長期為其充裝液化石油氣供其非法販賣。三是違規給非本單位產權、超過檢驗周期的鋼瓶充裝液化石油氣。事發工作鋼瓶產權單位為北京仁和鼎盛燃氣有限公司且已超出檢驗周期，但京南億發供氣站仍違規實施了充裝。四是事發單位(光明中街店)發生泄漏的液化石油氣鋼瓶中的燃氣為京南億發供氣站非法經營、違規充裝后提供。
(四)北京仁和鼎盛燃氣有限公司
北京仁和鼎盛燃氣有限公司(以下簡稱“仁和鼎盛公司”)，位于昌平區城南街道，法定代表人為余漢林，2006年取得市市政市容委核發的燃氣經營許可證，2008年取得市質監局核發的氣瓶充裝許可證。
經調查，仁和鼎盛公司對自有鋼瓶管理混亂，致使其未辦理使用登記的事發工作鋼瓶流轉至王帥峰。同時，對自有產權鋼瓶管理缺失，其在質監部門注冊鋼瓶數量為4萬余只，目前該公司在冊實有鋼瓶3萬余只，其余約1萬余只鋼瓶流向不明。
(五)北京恒達立業商貿有限公司和北京磊磊路路通達商貿有限公司
北京恒達立業商貿有限公司(以下簡稱“恒達立業公司”)位于豐臺區長辛店鎮，法定代表人為楊永青，2010年取得市運輸管理部門核發的道路運輸經營許可證。2012年3月，違規同意王帥峰自備的車輛掛靠于該單位，并簽訂了車輛掛靠合同。經調查，該單位車輛掛靠現象嚴重、司機與押運員全部為掛靠人員；安全管理缺失，安全教育培訓未覆蓋全員，特別是對于掛靠人員王帥峰長期從事非法經營、運輸液化石油氣的行為放任不管。
北京磊磊路路通達商貿有限公司(以下簡稱“磊磊路路公司”)位于昌平區興壽鎮，法定代表人為宋娟，2012年8月取得市運輸管理部門核發的道路運輸經營許可證。2沮2年7月，違規同意王帥峰自備的車輛掛靠于該單位，并簽訂了車輛掛靠合同。經調查，該單位車輛掛靠現象嚴重、司機和押運員全部為掛靠人員;安全管理缺失，公司自有員工只有2人，未設置專職安全管理人員，對車輛和人員管理流于形式;對公司司機從事非法經營液化石油氣和壓縮天然氣的行為管理不到位。
(六)北京崇文門菜市場物美綜合超市有限公司
北京崇文門菜市場物美綜合超市有限公司(以下簡稱“崇菜物美公司”)，法定代表人為黃世華。2010年3月，金鳳成祥公司租賃了該單位光明樓店臨街鋪面房，并簽訂了租賃合同和消防安全協議書，明確規定:禁止使用易燃易爆及其他危險品，若需使用，必須提前申報備案，不經批準，禁止使用和存放。
經調查，崇菜物美公司對承租單位光明中街店的安全生產工作管理不到位，雖對承租單位光明中街店開展了日常檢查，但是未發現光明中街店違反《消防安全協議書》的規定，違規使用液化石油氣及存在的相關燃氣安全隱患。
四、事故原因及性質
(一)直接原因
事故的直接原因為:非法經營燃氣、超范圍經營食品、違法使用液化石油氣、液化石油氣泄漏達到爆炸極限后遇電氣設備打火引發爆燃。
結合相關鑒定機構鑒定結論，專家技術組分析液化石油氣泄漏原因為:液化石油氣瓶燃氣管路調壓器處為第一泄漏點，在靜電火花或其他可能火源引燃產生明火，并持續燃燒，將調壓器腔體燒損，同時將調壓器腔體和手輪之間的管路燒熔，調壓器腔體與調壓器手輪脫離掉落。此后，調壓器手輪人為從瓶閥上擰下(調壓器手輪螺紋為反牙左旋結構設計)，瓶閥處于開啟狀態，在人為試圖關閉瓶閥時，卻擰向了相反方向(瓶閥手輪的螺紋是正牙右旋結構設計，與調壓器手輪螺紋正好相反)，使得瓶閥繼續向開啟方向旋開，超過正常極限開啟位置半周至4. 5牙螺紋，致使液化石油氣從氣瓶瓶閥出氣口大量泄漏。
(二)間接原因
1、金鳳成祥公司對下屬的光明中街店安全管理缺失，致使其超范圍經營食品、違法使用液化石油氣。
2、王帥峰違法經營、運輸液化石油氣。
3、京南億發供氣站非法經營、違規充裝液化石油氣。
(三)事故性質
調查組認定，該起事故是一起非法經營、違法使用液化石油氣引發的生產安全責任事故。
五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議
(一)建議追究刑事責任人員
1、高春霞作為光明中街店負責人，違規使用瓶裝液化石油氣超范圍經營烘烤食品;對液化石油氣鋼瓶管理缺失，使用未辦理使用登記的液化氣鋼瓶；安全管理缺失，未對店員進行安全培訓教育，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第134條規定，涉嫌重大責任事故罪，由公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。
2、王帥峰作為向光明中街店違法銷售液化石油氣的供氣人，不具備液化石油氣經營資質，違法販賣經營液化石油氣；明知事發工作鋼瓶超出檢驗周期，仍違法銷售至光明中街店使用；使用不具有危險品運輸資質的車輛違法運送液化石油氣，對事故發生負有直接責任。其行為涉嫌違反了《中華人民共和國刑法》第136條規定，涉嫌危險物品肇事罪，由公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。
3、另事故調查期間發現，京南億發供氣站實際負責人楊建成、仁和鼎盛公司法定代表人余漢林、北京市中燃興液化氣銷售有限公司股東吳亮城、北京市程盛新泰燃氣有限公司經理許春水等4人，在生產經營活動中涉嫌違法犯罪的行為，由公安機關立案偵查，依法追究刑事責任。
(二)建議給予行政處罰的相關人員和單位
1、金鳳成祥公司法定代表人馮智鈞，未對光明中街店實施有針對性的監督檢查，明知光明中街店超范圍經營烘烤面包，仍未采取措施予以制止;未發現光明中街店內違規使用液化石油氣。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第17條第4項和《北京市安全生產條例》第16條第2項、第5項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第81條第2款的規定，由市安全監管部門給予其4. 9萬元罰款的行政處罰。
2、京南億發供氣站法定代表人王成憲，未對京南億發供氣站進行過實質性管理，致使該公司非法銷售、違規充裝液化石油氣的行為長期存在，未發現并制止該公司非法給王帥峰充裝液化石油氣的行為。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第17條第4項和《北京市安全生產條例》第16條第2項、第5項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第81條第2款的規定，由市安全監管部門給予其4. 9萬元罰款的行政處罰。
3、金鳳成祥公司對下屬的光明中街店超范圍經營食品、違法使用液化石油氣安全管理缺失，違反《無照經營查處取締辦法》第4條第1款第5項、《城鎮燃氣管理條例》第28條第5項、《北京市燃氣管理條例》第27條第1款、《餐飲業使用瓶裝液化石油氣安全管理要求》( DB11/T 450-2007)第5. 1. 1, 5. 2. 4, 6. 10條的規定，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項的規定，由市安全監管部門給予其19萬元罰款的行政處罰。
4、京南億發供氣站拒不執行政府相關部門執法指令，擅自非法經營液化石油氣，非法銷售金額達293. 4萬余元;違規給王帥峰運送至光明中街店的液化石油氣鋼瓶充裝液化石油氣，充裝時未檢查鋼瓶的檢驗周期、未核實鋼瓶的產權。其行為違反了《氣瓶安全監察規定》第26條第3項、第29條的規定，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項的規定，由市安全監管部門給予其19萬元罰款的行政處罰。同時，依據《城鎮燃氣管理條例》第46條第4項的規定，由市城管執法部門吊銷其燃氣經營許可證;依據《特種設備安全監察條例》第80條的規定，由質監部門給予北京天龍燃氣有限公司9萬元罰款，并依法取消京南億發供氣站的充裝資格。
5、崇菜物美公司對承租單位光明中街店的安全生產工作管理不到位，未發現光明中街店違反《消防安全協議書》的規定，違規使用液化石油氣及存在的相關燃氣安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第41條第2款的規定，對事故發生負有一定責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1項的規定，由市安全監管部門給予其19萬元罰款的行政處罰。
6、恒達立業公司與從業人員訂立協議免除其對從業人員因生產安全事故傷亡依法應承擔的責任，違反了《中華人民共和國安全生產法》第44條第2款的規定。依據《中華人民共和國安全生產法》第89條的規定，由市安全監管部門給予該單位主要負責人楊永青9萬元罰款的行政處罰。
7、磊磊路路公司安全管理缺失，公司自有員工只有2人，未設置專職安全管理人員，對所有車輛和人員管理流于形式，其掛靠人員違法經營燃氣問題突出，由市運輸管理部門給予注銷其運輸許可資質的行政處罰。
8、仁和鼎盛公司對自有鋼瓶管理混亂，致使其未辦理使用登記的事發工作鋼瓶流轉至王帥峰。同時，對自有產權鋼瓶管理缺失，其在質監部門注冊鋼瓶數量為4萬余只，目前該公司在冊實有鋼瓶3萬余只，其余約1萬余只鋼瓶流向不明。由質監部門責令整頓，消除安全隱患。
(三)建議追究行政責任的相關人員和單位
1、郭晶，中共黨員，東城區龍潭街道辦事處公共安全管理辦公室副主任。未認真貫徹落實安全生產法律法規和上級文件及工作部署要求;未認真組織對轄區燃氣專項治理監督檢查。對事故發生負有直接監管責任，給予其行政記過處分。
2、張斌，中共黨員，龍潭街道辦事處副主任。未認真貫徹落實安全生產法律法規和上級文件及工作部署要求;未認真組織對轄區燃氣專項治理監督檢查。對事故發生負有主要領導責任，給予其行政警告處分。
3、高云生，中共黨員，東城公安分局龍潭派出所消防主管民警。落實《消防監督檢查規定》和北京市公安局《關于印發北京市消防安全重點單位界定標準2007年修訂版的通知》等有關規定不力，對事故發生地監管不到位。對事故發生負有直接監管責任，給予其行政警告處分。
4、范雪峰，東城工商分局幸福大街工商所干部。未按照相關規定認真開展檢查，未能發現、查處事故單位違反有關登記事項的問題。對事故發生負有直接監管責任，給予其行政警告處分。
5.王銳，中共黨員，東城公安分局龍潭派出所副所長。落實《消防監督檢查規定》和北京市公安局《關于印發北京市消防安全重點單位界定標準2007年修訂版的通知》等有關規定不力，對事故發生地監管不到位。對事故發生負有主要領導責任，給予其行政告誡。
6、史勇輝，中共黨員，東城工商分局幸福大街工商所副所長。未按照相關規定認真開展檢查，未能發現、查處事故單位違反有關登記事項的問題。對事故發生負有主要領導責任，給予其行政告誡。
7、石建軍，中共黨員，東城區安全監管局副局長兼執法隊隊長。東城區安監局安全執法監察隊未按照本年度《重點執法檢查計劃》的要求做到責任到人、措施到位。至事故發生時，未發現事故發生地存在安全隱患的問題。對事故發生負有主要領導責任，給予其行政告誡。
此外，東城區環保局給予光明中街店項目環境影響審查備案，要求事故單位不得經營煎、炒、烹、炸等產生油煙及異味的項目，現場不得制作烘烤食品，不得使用燃煤及其設備設施。雖然備案時環保人員進行了實地檢查，但至事故發生時，未對事故發生地進行過復查，對事故發生負有一定責任。由東城區監察局向其提出工作建議。
六、事故防范和整改措施建議
該起事故給人民生命財產帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組結合調查的情況，針對事故中暴露的問題，對相關單位及部門提出如下整改建議措施：
(一)金鳳成祥公司要嚴格按照法律法規的要求，切實做好本單位及各分支機構的安全生產工作。一是要嚴格按照工商等部門批準的經營許可項目和范圍開展生產經營活動，杜絕超范圍經營的現象。二是作為燃氣用戶，要嚴格按照燃氣使用的相關法律、法規、標準規范的要求，建立健全相關安全管理制度、正確安裝并使用燃氣設備設施、加強燃氣操作人員的安全教育培訓，迅速對下屬各分支機構燃氣使用情況開展排查，及時消除使用不合格液化石油氣及鋼瓶等安全隱患。三是要加強對分支機構的安全管理，督促其全面落實安全生產隱患排查、教育培訓、設備設施維護保養等有關制度，組織專門力量對各分支機構的安全生產工作開展檢查，并形成長效機制。四是要督促各分支機構建立領導帶班制度，明確操作現場負責人。
(二)崇菜物美公司要嚴格加強對出租房屋的安全管理工作。一是要嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的要求，切實加強對承租單位安全生產工作的統一協調和管理。二是要及時與承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，進一步明確各自的安全生產管理職責。三是要切實加強對承租單位的安全管理，加大對承租單位的生產經營行為監督檢查力度，強化安全檢查人員的業務知識的培訓教育，及時發現并消除承租單位違反法律法規和安全生產管理協議的違規行為。
(三)市市政市容委要進一步加強對燃氣經營等環節的安全監管工作。一是要持續開展燃氣行業專項治理整頓，從市級政府部門的高度，整合監管資源，采取有效措施加強安全監督檢查力度，杜絕“重審批、輕監管”的現象。二是會同市質監局進一步規范液化石油氣經營市場，提高準入門檻、調整行業結構和企業布局，堅決淘汰規模小或存在違規經營的企業；大力建設和完善液化石油氣的配送服務體系、合理配置配送服務站點、制定明確的配送服務經營規范，逐步實現燃氣經營的專營化。三是要聯合相關部門嚴厲打擊單位或個人違規經營液化石油氣的行為，開展對全市液化石油氣經營單位的全面安全檢查;特別是要針對游離于政府監管之外的個體氣販從正規供氣站購買液化石油氣，銷售給下游使用單位的特殊產業鏈條，要堅決予以嚴厲查處。四是要研究液化石油氣供應主體和使用主體的登記制度，實現全鏈條的 “可追溯”，要強制推行示范供氣合同、示范購氣憑證使用制度，確保液化石油氣從氣源采購、儲存、配送、銷售和使用等環節上實現電子化可追溯。
(四)市質監局要進一步加強對氣瓶充裝、檢驗等環節的安全監管工作。一是要持續開展對全市液化石油氣充裝單位的專項清理整頓，對于發現問題的一律嚴肅處理。二是要進一步規范液化石油氣充裝市場主體，會同相關部門提高準入門檻，堅決淘汰規模小或存在違規充裝的企業。三是要聯合相關部門嚴厲打擊違法充裝液化石油氣瓶的行為，特別是針對充裝超期未檢、未辦理注冊登記、或者非本單位自有產權鋼瓶等違法行為，要嚴肅予以查處。四是要進一步加強對鋼瓶的監管，研究有針對性的鋼瓶登記制度，實現鋼瓶流向的“可追溯”。
(五)市城管執法局要進一步加大對燃氣經營單位違法行為的查處力度，對于發現的違反《北京市燃氣管理條例》的違法違規行為，特別是對液化石油氣中摻混二甲醚的違法行為，要堅決予以嚴肅處理。
(六)市交通運輸管理局要進一步加大對專業運輸企業的安全監管力度。一是迅速開展對全市專業運輸單位的專項清理整頓工作，對于發現存在掛靠或者違法經營的一律嚴肅依法高限處理。二是要針對事故中暴露的危險化學品車輛掛靠、相關人員管理缺失的問題，組織開展對各類專業運輸企業人員及車輛掛靠行為的全面排查，從完善市場準入和退出機制等方面研究有效措施，禁止人員和車輛掛靠行為。三是要督促專業運輸企業與從業人員簽訂勞動合同，依法明確雙方的安全責任與義務。
(七)東城區人民政府要深刻吸取事故教訓、舉一反三，切實落實政府及有關部門的安全監管責任，進一步加強安全生產工作。一是要嚴格落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制，落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管、地方政府屬地監管責任，切實加強組織領導，做到全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。二是要督促政府相關部門切實履行好安全生產監督管理責任，嚴格許可制度和審批責任制，真正做到項目審批前要嚴格審查，審批中要嚴格把關，審批后要強化監管，切實解決重審批、輕監管，重許可、輕檢查和忽視對企業取證后安全生產動態監管問題。三是要加強對轄區內液化石油氣使用的日常安全監管工作，督促各部門在各司其職的基礎上，加強部門協調聯動、嚴格現場行政執法、強化日常監督檢查、防止出現監管漏洞。四是要進一步深入推進“打非治違”工作，形成監管合力，嚴厲打擊各類安全生產非法違法行為。五是要進一步嚴肅責任追究，對政府及有關部門人員不依法認真履行安全監管職責，工作不認真不負責，對非法違法行為和重大安全隱患查處和督促整改不力造成事故的，要嚴肅追究責任。
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