2017年7月12日16時30分左右，位于市城南新區解放南路鹽城東方婦產醫院五樓手術室、產房改造項目，在拆除施工過程中發生一起墻體坍塌事故，事故造成1人死亡，直接經濟損失64.6萬元。
　 根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）相關規定要求，市政府委托市安監局會同市監察局、公安局、總工會、城鄉建設局、衛計委等部門和單位組成事故調查組對事故進行調查。同時，事故調查組邀請市檢察院派員，并聘請建筑行業技術專家參加事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。
　 一、事故發生有關單位概況
　 1. 項目建設單位：鹽城東方婦產醫院（以下簡稱東方婦產醫院）。該院為國家二級專科醫院，是一家從事非營利性社會服務活動的社會組織，成立于2004年9月，位于鹽城市解放南路253號（該場所產權人為鹽城新華書店有限責任公司），法定代表人季芹，開辦資金50萬元。該院《醫療機構執業許可證》（鹽城市衛生和計劃生育委員會核發）登記號:PDY10025632090119A5391，有效期限至2019年9月15日；《民辦非企業單位登記證書》（鹽城市民政局核發），統一社會信用代碼：523209005106075902，有效期限至2019年9月15日，業務范圍為內科、外科、婦產科、婦科專業、產科專科、醫學檢驗科、醫學影像科等。
　 2. 工程項目實際施工人：張志勇，男，48歲，住射陽縣黃沙港鎮海豐居委會三組123號，公民身份號碼：320924196903057916，自由職業。
　 3. 房屋出租單位：鹽城市新華書店有限責任公司鹽都分公司（以下簡稱鹽都新華書店）。該公司成立于2008年2月29日，位于鹽城市解放南路255號（A），負責人孫慶，經營范圍為圖書、報刊、電子出版物、音像制品批發及零售、自有房屋租賃等。
　 二、鹽城東方婦產醫院場所租賃及手術室、產房改造項目有關情況
　 1. 場所租賃情況。鹽都新華書店綜合樓房屋產權單位為鹽城新華書店有限責任公司。該綜合樓于2003年12月29日竣工驗收，總面積3948.57平方米，整體四層，局部五層。2004年5月31日，鹽都新華書店與鹽城東方女子保健醫院（鹽城東方婦產醫院前身）簽訂房屋租賃協議，將該綜合大樓整體租賃給鹽城東方女子保健醫院使用，約定租賃期7年，并意向后續3年。2004年10月15日該醫院取得鹽城市鹽都區公安消防大隊出具的《關于東方女子保健醫院大樓內部裝修工程消防驗收合格的意見》（都公消驗〔2004〕第0014號）。2014年7月25日，鹽都新華書店與該醫院又續簽了房屋租賃合同，租賃期延長至2017年7月31日。
2006年前后，東方婦產醫院在未征得房屋出租單位鹽都新華書店的同意，未辦理規劃、消防、建設等相關許可手續的情況下，在綜合樓四層平屋面（局部五層外）加層擴建，搭建鋼結構，使用泡沫夾心板作為外墻并內砌磚墻，作為整形美容科和行政辦公使用，建筑面積約460平方米。鹽都新華書店在日常檢查中發現了此違章搭建行為，但僅為口頭上要求東方婦產醫院辦理相關手續，未采取有效措施終止這一違法行為。
　 2．工程項目及發包情況。2017年6月底前后，東方婦產醫院將五樓辦公區和整形美容科整體搬出，擬重新裝飾裝修，將3樓產房、4樓手術室統一設置到5樓。該手術室、產房裝修及設備安裝工程造價108.60萬元，其中，裝飾裝修工程60.44萬元，強電系統工程8.84萬元。工程施工區域面積約740平方米。東方婦產醫院聯系數家單位報價，以選擇施工單位。無資質個人張志勇在未經北京博龍設備安裝有限公司(以下簡稱北京博龍公司。該公司僅具有建筑機電安裝工程專業承包叁級資質，不具有裝飾裝修工程施工資質)授權同意的情況下，私刻公章，冒用使用該公司相關資質證書參加東方婦產醫院五樓手術室、產房改造項目報價競標。東方婦產醫院在沒有認真審查張志勇所提供投標材料真實性、合法性的情況下，雙方于2017年6月26日簽訂了《鹽城東方婦產醫院手術室、產房裝修及設備安裝合同書》，合同約定工程承包內容為手術室、產房裝修及設備安裝（含施工區域吊頂墻面拆除），工期為50天，簽約合同價為93.8萬元。該建設項目，東方婦產醫院未按規定到建設主管部門辦理施工許可手續。
2017年7月6日，張志勇以其個人名義與無資質個人吳士祥簽訂協議，將東方婦產醫院原手術室及產房室內內墻部分，包括吊頂、墻體及空調部分的拆除和垃圾清運交由吳士祥實施，工程費用24500元，約定待拆除結束一次性付清。隨后，吳士祥找到許洪春、蔣仁香和許登順3名勞務人員，約定勞務費8000元，具體由許洪春等3人負責拆除作業并將垃圾運至樓下，再由吳士祥組織外運。
　 3．坍塌墻體的情況。坍塌的墻體由120mm厚粘土燒結實心磚砌筑而成，位于該樓五層違章擴建的建筑物室內西北角，是綜合樓五層衛生間西側及北側的部分墻體。該衛生間占地面積約6平方米（約2米×3米），高度約2.8米。發生事故時該衛生間東墻和南墻已經拆除，西墻和北墻自上而下1.3米已拆除，殘留墻體尚剩余約1.5米高。
　 三、事故發生經過、應急救援及善后處理情況
　 （一）事故發生經過
　 2017年7月6日，吳士祥組織許洪春、蔣仁香、許登順3人進場施工。至7月12日當天，吊頂已全部拆除，墻體尚剩余衛生間待拆除。7月12日下午，在拆除完成該衛生間的東墻和南墻后，原來負責拆除衛生間墻體的許洪春，為了便于使用電鎬自上而下拆除衛生間的西墻和北墻，叫來許登順幫忙移動腳手架。許登順提出不需要用腳手架，衛生間剩余墻體交由其拆。許洪春就到五層東側去開門洞，許登順則到衛生間拆墻體。許登順蹲下來使用電鎬在距墻底部0.3米左右對墻體進行破碎。至16時30分左右，該墻體底部被許登順拆除，就在此時，該墻體由于失去底部支撐而導致整體坍塌，砸中并壓住許登順。
　 （二）事故救援情況
　 事故發生后，在場施工人員許洪春和蔣仁香立即組織自救，并將情況報告吳士祥。許洪春用手托住許登順身上的墻體，蔣仁香用電鎬將墻體打成碎塊，將許登順從墻體下面拖出。吳士祥立即撥打了“110”和“120”，東方婦產醫院得到報告后也派出兩名醫生參與搶救。120救護車隨后到達現場，將許登順送往鹽城市第三人民醫院（南院）救治，經搶救無效死亡。
　 （三）善后處理情況
　 接到事故報告后，城南新區管委會、新都街道辦事處、市公安局城南分局新都派出所組成工作班子協助善后處理，穩控死者家屬情緒。7月13日，張志勇與死者家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。
　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
　 （一）死亡人員基本情況
事故共造成1人死亡。許登順，男，60歲，公民身份號碼：32091119570529341X，住址：鹽城市鹽都區龍岡鎮許巷村一組39號。
　 （二）直接經濟損失
　　事故造成直接經濟損失64.6萬元。
　　五、事故發生的原因和事故性質
　 （一）直接原因
　 施工人員在實施拆除作業時違反了《建筑拆除工程安全技術規范》（JGJ147-2016）5.1.3條“當人工拆除建筑墻體時，嚴禁采用底部掏掘或推倒的方法”的規定，拆除順序錯誤，先拆除下部墻體，墻體底部被掏空，使上部墻體與下部墻體斷開，上部墻體失去支撐而導致整體坍塌。
　 （二）間接原因
　　1．東方婦產醫院使用違章建筑用于醫療活動，違規組織實施建筑工程項目。未取得建設工程規劃許可、消防許可、施工許可，于2006年擅自在綜合樓四層平屋面違章搭建，長期使用該違章建筑開展整形美容等醫療項目。為改造該違章建筑物，將該院手術室、產房裝修工程發包給不具備資質的北京博龍公司，且在審查投標資料及簽訂合同時未要求張志勇提供北京博龍公司法定代表人授權委托材料，未審驗簽訂合同所用公章的真實性，實際將裝飾裝修工程發包給無資質個人。在施工前，未按規定辦理施工許可手續，未督促施工方編制并嚴格執行施工方案，未有效對施工現場開展安全檢查，是這起事故發生的主要原因。
　　2．無資質個人非法承攬工程項目，施工現場管理混亂。無資質個人張志勇在未經北京博龍公司授權同意的情況下，私刻該公司公章，冒用該公司相關資質證書參加東方婦產醫院五樓手術室、產房改造項目報價競標，并與東方婦產醫院簽訂施工合同。無資質個人吳士祥違規向張志勇承攬東方婦產醫院五樓手術室、產房拆除施工作業任務，在無拆除工程專項施工方案、施工人員未接受安全技術交底和安全教育培訓的情況下，組織施工人員進場施工，對違章作業情況失察，也是這起事故發生的主要原因。
　　3．鹽都新華書店安全管理工作不力。對房屋承租單位東方婦產醫院違章搭建行為未能及時督促其整改，對東方婦產醫院實施綜合樓五樓手術室、產房裝修及設備安裝工程情況未能及時發現，是這起事故發生的次要原因。
　 （三）事故性質
　　經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。
　　六、相關部門及單位履職情況
　 1．市城南新區新都街道行政綜合執法中隊。該中隊隸屬于市城南新區新都街道辦事處，具體負責街道職責范圍內城建規劃違法違規行為的巡查工作。今年市政府于5月23日召開全市安全生產工作推進會后，該中隊組織查處新建違建行為23起，拆除面積1098平方米，對轄區內的存量違建進行了拉網式摸底排查。但該中隊日常巡查存在疏漏，對東方婦產醫院存在的違章搭建情況及未經施工許可擅自組織手術室、產房裝修及設備安裝工程施工情況失察。
　 2．市城南新區新都街道辦事處。負責轄區范圍內違法建設的巡查和監管工作。今年市政府于5月23日召開全市安全生產工作推進會后，該辦事處將會議精神印發到轄區各社區及部門，并于5月31日召開街道安全生產工作會議，組織開展安全生產大檢查工作。但在日常監管工作中，對新都街道行政綜合執法中隊工作督查指導不力，對東方婦產醫院存在的違章搭建情況及未經施工許可擅自組織手術室、產房裝修及設備安裝工程施工情況失察。
　　3．市公安局城南新區分局新都派出所。負責轄區內一般單位和三級消防重點單位消防日常監管工作。日常檢查存在疏漏，落實市政府今年5月23日全市安全生產工作推進會精神不夠到位，對三級消防重點單位東方婦產醫院未辦理消防許可手續，擅自在綜合樓四層平屋面加層擴建并用于醫療活動的行為失察。
　　4．鹽都區衛生監督所。根據原鹽城市衛生局《關于研究鹽城東方女子保健醫院申請開展產科的會議紀要》（鹽衛基婦〔2006〕37號）精神，指定該所負責對東方婦產醫院實施日常監督檢查。該所每年對該院實施不少于2次監督檢查，曾于2014年8月和2017年7月對東方婦產醫院醫療活動中的違法行為進行行政處罰。該所的日常監督管理側重于對該院醫療業務進行監督檢查，落實市政府今年5月23日全市安全生產工作推進會精神不夠到位，對東方婦產醫院使用違章建筑用于開展整形美容等醫療項目的情況失察。
　　七、事故責任認定及處理建議
　　1．許登順，男，60歲，施工作業人員。安全意識淡薄，違章作業，野蠻施工，對事故發生負有直接責任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。
　　2．張志勇，男，47歲，工程承包人。冒用北京博龍公司資質和印章等非法承攬裝飾工程，非法轉包拆除工程，未編制施工方案，施工安全管理缺失，對事故的發生負有主要責任，建議移送司法機關處理。
　　3．吳士祥，男，47歲，拆除作業勞務承包人。違規承攬拆除工程，在無拆除工程專項施工方案、施工人員未接受安全技術交底和安全教育培訓的情況下，組織施工人員進場施工，未落實拆除施工現場專人監護，對違章作業情況失察，對事故的發生負有主要責任，建議移送司法機關處理。
　　4．林永興，男，39歲，東方婦產醫院主要負責人。作為醫院安全生產第一責任人，未認真履行安全管理職責，違規發包工程項目，未依法辦理施工許可證擅自組織施工，對事故的發生負有主要責任，建議由市衛計委依據相關規定采取誡勉談話和通報批評等措施追究其責任，并責成東方婦產醫院按照內部管理規定對其進行處理。
　　5．季芹，女，41歲，中共黨員，東方婦產醫院法定代表人、副院長。在2004年至2017年4月任東方婦產醫院院長期間，未經規劃、消防、建設許可，在綜合樓四層平屋面加層擴建，用于開展整形美容等醫療項目,對事故的發生負有領導責任，建議由市衛計委依據相關規定采取誡勉談話和通報批評等措施追究其責任，并由其所在黨組織給予其黨內警告處分。
　　6．張志軍，男，51歲，中共黨員，東方婦產醫院辦公室主任，負責醫院安全生產管理工作。未認真履行安全管理職責，事故隱患排查不力，對事故的發生負有次要責任，建議責成東方婦產醫院按照內部管理規定對其進行處理。
　　7．胡懷龍，男，52歲，鹽都新華書店副總經理，分管公司安全生產工作。未嚴格履行安全管理職責，發現綜合樓存在違章搭建行為，未采取有效措施終止其違法行為，對事故的發生負有次要責任，建議由市安監局依法對其進行行政處罰。
　　8．孫慶，男，57歲，鹽都新華書店總經理，負責公司全面工作。作為公司安全生產第一責任人，未嚴格履行安全管理職責，發現綜合樓存在違章搭建行為，未采取有效措施終止其違法行為，對事故的發生負有領導責任，建議由市安監局依法對其進行行政處罰。
　　9．鹽城東方婦產醫院。未經批準，擅自改變五層結構，違法搭建鋼結構大棚；未依法辦理施工許可證擅自組織施工；未嚴格審查施工單位資質，違規將改造工程發包給無資質個人張志勇，以包代管，安全管理缺失，對事故的發生負有主要責任，建議責成該院向市城南新區管委會、市衛計委作出書面檢查，并由市衛計委依據相關規定采取通報批評等措施追究其責任；對該院涉及的違章搭建及未經許可擅自建設的違法行為，建議由市城鄉建設局和市規劃局依法進行查處。
　　10．鹽都新華書店。安全生產責任制不落實，隱患排查治理不到位，對承租單位安全生產工作協調、管理不力，對發現綜合樓存在違章搭建行為，未采取有效措施終止其違法行為，對事故的發生負有次要責任，建議由市安監局依法對其進行行政處罰。
　　11．新都街道辦事處、新都街道行政綜合執法中隊、市公安局城南新區分局新都派出所、鹽都區衛生監督所，對東方婦產醫院的違法違規行為失察，建議責成新都街道行政綜合執法中隊向新都街道辦事處作書面檢查；新都街道辦事處向市城南新區管委會作書面檢查；市公安局城南新區分局新都派出所向市公安局城南新區分局作書面檢查；鹽都區衛生監督所向市衛計委作書面檢查。
　　八、事故防范和整改措施
　　（一）要嚴格落實安全生產主體責任。東方婦產醫院要深刻吸取事故教訓，認真學習貫徹《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國城鄉規劃法》、《建設工程安全生產管理條例》、《醫療機構管理條例》等法律法規，主動接受建設、規劃、消防及衛生部門的監督檢查，依法開展建設活動和醫療活動。要立即拆除違章建筑，及時糾正違法違規行為。要加強項目建設管理，對涉及行政許可的建設項目，要依法報批后實施。要切實強化項目發包管理，嚴格審查承包單位資質，并與其簽訂安全管理協議，明確雙方安全生產管理的權利和義務。鹽都新華書店作為房屋出租單位，要加強對承租單位安全生產工作的協調、管理，依法督促承租單位落實安全生產責任。
　　（二）要依法規范組織實施拆除工程。施工單位在獲取圖紙和資料的基礎上，要進行現場勘察，編制施工組織設計或安全專項施工方案，并按照經審查合格的施工組織設計或安全專項施工方案組織施工。拆除施工前，施工單位負責項目管理的技術人員應對施工人員進行安全教育培訓和書面安全技術交底。要按規定配備專職安全員，加強施工現場安全檢查，認真落實各項安全技術措施，堅決杜絕“三違”行為。
　　（三）要切實強化安全監管。市城南新區管委會、新都街道辦事處以及建設、規劃、消防、衛計等各有關部門和單位都要充分吸取事故教訓，認真貫徹《中共中央國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》精神，按照屬地管理及“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，進一步健全并落實“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的崗位責任制，進一步加大基層監管能力建設，強化安全生產監督管理，認真履行安全監管職責，嚴格考核確保責任落實。市衛計委要在全市醫療行業組織開展專項檢查，針對將違章建筑用于醫療活動的違規行為進行專項排查整治，并舉一反三，進一步強化所管理組織和單位的安全生產工作。各相關部門都要將未經許可擅自建設的違法違規行為作為重點內容，認真開展行業領域內安全大檢查，嚴厲打擊違法違規行為，確保安全生產形勢的穩定。