2017年9月22日7時30分左右，位于響水經濟開發區內的江蘇快捷士現代物流有限公司在倉庫改造過程中，發生一起墻體坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失66萬元。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法》（鹽政規發〔2014〕8號）規定和“5·23”全市安全生產工作推進會議精神，對該起事故實行提級調查。市政府委托市安監局會同市監察局、市公安局、市總工會、市城鄉建設局及響水縣相關部門和單位組成事故調查組對事故進行調查。同時，事故調查組邀請市檢察院派員參加，并聘請建筑行業技術專家參與事故調查。事故調查組通過查勘事故現場、查閱相關資料、詢問有關當事人并根據專家論證意見，現已查明事故發生經過和事故原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對相關事故責任單位和責任人員的處理建議，同時提出了事故防范和整改措施。

一、基本情況

（一）有關單位情況

1.建設單位：江蘇快捷士現代物流有限公司（以下簡稱“快捷士物流公司”）。該公司成立于2005年8月12日，位于響水縣縣城迎賓大道99號（響水縣經濟開發區內），法定代表人張麗莉，注冊資本1200萬元人民幣，經營范圍為普通貨物運輸（危險化學品、易燃易爆物品除外）、普通貨物搬運、裝卸服務、普通貨物運輸代理服務、自有廠房出租、物流園區配套服務等。2014年1月7日，取得交通運輸部門核發的《道路運輸經營許可證》（蘇交運管許可鹽字320921305583號），許可經營范圍為道路普通貨物運輸。2015年7月22日，取得江蘇省郵政管理局核發的《快遞業務經營許可證》，許可業務范圍為國內快遞（郵政企業專營業務除外）。

2、維修改造施工負責人：吉鳳成，男，57歲，身份證登記住址濱海縣凡集鄉城門村三組11號，公民身份號碼：320922196001067813，自由職業。

（二）改造工程基本情況

2016年11月16日，經響水縣規劃和城市管理局批準，快捷士物流公司將其購買的原響水縣宏順紡織制衣有限公司紡織車間廠房，變更為一類物流倉儲用房。該廠房總面積約8800平方米。為便于使用，快捷士物流公司決定對廠房進行局部維修改造。2017年3月16日，快捷士物流公司與吉鳳成（個體工程承包人）簽訂《協議書》，將倉庫內分隔墻體（高約1.5米，總長約160米）；彩鋼板隔墻（約1000平方米）拆運及倉庫南墻8個小門改造為2個大門和3個窗戶等維修改造項目發包給其施工。協議開工時間為2017年3月20日，計劃10天完成。工程造價4.66萬元。

（三）改造工程實施情況

倉庫內隔墻和彩鋼板拆除施工，自2017年3月16日合同簽訂后即開始實施，經十多天施工全部結束。此后，快捷士物流公司根據倉庫改造工程實際施工計劃，擬將倉庫南側由西向東第二間外墻面原有兩個分別為1.6米×2.2米的小門（兩門洞之間有一道寬為1.1米的隔墻），改造成為一個高度不變，寬度為4米的大門。2017年8月底，快捷士物流公司通知吉鳳成對倉庫大門進行拓寬改造，吉鳳成遂安排施工人員進行施工，在完成邊側墻體砌筑施工后，吉鳳成又聯系拆除作業人員陳林帶人拆除原兩個小門之間的墻垛。雙方談妥大工工資按每天200元、小工工資按每天100元支付。

二、事故發生經過和應急救援及善后處理情況

（一）事故發生經過

2017年9月22日7時左右，陳林帶著高伍文一起來到快捷士物流公司倉庫拆除墻垛。陳林和高伍文在共同完成墻體與上部連接部位的拆除后，陳林離開作業現場，到別處尋找鐵鍬等工具，高伍文仍在作業現場繼續施工，高伍文蹲在墻體北側地面，使用電動沖擊錘對拆除墻體根部進行掏挖開槽，準備在墻體根部開槽完成后，整體推倒該墻體。7時30分左右，在即將完成開槽作業時，該墻體突然整體向北側傾倒，砸中并壓住高伍文后背及下半身。經現場勘查，該整體倒塌的墻垛為燒結多孔粘土磚結構，釆用水泥砂漿砌筑、粉刷而成；墻體高度為2.2米，寬度為1.1米，厚度為0.3米，重量約1.1噸。

（二）應急救援情況

事故發生后，現場人員陳林立即呼叫附近的其他施工人員進行施救，用鋼管撬起倒塌的墻體，將高伍文救出，并撥打120趕來急救。經120救護醫務人員現場確認，高伍文已無生命體征。

（三）善后處理情況

接到事故報告后，響水經濟開發區管委會、響水公安局城東派出所迅速派員參與協調，穩控死者家屬情緒，協助開展善后處理工作。2017年9月23日，快捷士物流公司、吉鳳成與死者家屬達成賠償協議，善后處理工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）死亡人員基本情況

事故造成1人死亡。高伍文，男，1966年6月27日出生，公民身份號碼：320921196606275010，住響水縣大有鎮淮河村淮北片一組5號，系施工現場拆除作業人員。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失66萬元。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

施工作業人員在拆除作業時，違反《建筑拆除工程安全技術規范》（JGJ147-2016）第5.1.3條“當人工拆除建筑墻體時，嚴禁采用底部掏掘或推倒的方法”的規定。在對被拆除墻體未采取必要的防傾覆安全措施的情況下，擅自違規采用掏挖墻體后推倒的方法進行墻體拆除作業，是造成這起事故的直接原因。

（二）間接原因

1.快捷士物流公司安全生產責任制不落實，發包管理混亂。公司未建立發包管理安全生產規章制度，承包方選用不當，將拆除項目發包給不具備安全生產條件的個人組織施工；對項目施工現場安全生產協調和管理工作不力，快捷士物流公司與承包方簽訂的《2017年度企業安全、環保、消防工作目標責任狀》，與工程項目發包管理工作內容不符，未明確各自的安全生產管理職責，未及時發現和制止違規拆除行為，是這起事故發生的主要原因。

2.不具備安全生產條件個人承攬工程，施工現場安全管理混亂。吉鳳成未制定安全生產管理制度和安全操作規程組織施工；在拆除隔墻前，未按規定編制拆除施工方案，未對作業人員進行安全生產培訓教育和安全技術交底；未認真履行安全生產職責，對施工現場疏于管理，對施工人員違章作業行為失察，也是這起事故發生的主要原因。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

五、屬地及監管部門履職情況

響水經濟開發區管委會負責承擔園區內生產經營單位安全生產工作的屬地監督管理職責，具體監督檢查工作由其內設機構響水經濟開發區安監局負責實施。2017年5月23日全市安全生產工作推進會召開后，響水縣政府于次日組織召開全縣安全生產工作會議，貫徹落實會議精神，并進行工作部署。2017年5月31日下午，響水經濟開發區管委會召集轄區內企業負責人召開安全生產工作推進會暨安全工作月度例會，傳達市、縣有關會議要求。會后，該管委會印發《關于開展2017年安全生產月活動的通知》（響開管發〔2017〕42號）、《關于開展安全生產應急管理專項檢查的通知》（響開管發〔2017〕52號）等文件對具體工作進行部署落實。為加強對區內企業安全監管工作，該管委會還專門委托鹽城華泰注冊安全工程師事務所有限公司作為第三方參與區安全監管服務，對全區40家重點、規模以上企業開展第三方檢查，并要求全年檢查達到160家（次）。

響水經濟開發區安監局根據管委會要求負責落實企業月度例會制度，每月召開安全生產月度例會，并于2017年2月份啟動實施第三方參與安全監管服務。2017年3月9日，該局對快捷士物流公司開展安全檢查中，排查隱患2項，于3月31日經復查確認整改到位。2017年9月6日，響水經濟開發區安監局委托第三方機構鹽城華泰注冊安全工程師事務所有限公司對園區內40家重點、規模以上企業開展了企業主體責任專項安全檢查。2017年9月8日與響水縣安監局共同邀請上海安全專家對快捷士物流公司進行安全檢查，共發現隱患7條，其中4條現場隱患、臺帳類隱患3條。但上述檢查均未發現快捷士物流公司在倉庫改造工程中，發包管理混亂的問題。

調查同時發現，根據響水縣機構編制委員會《關于三個園區經濟發展局增掛安全生產監督管理局牌子的通知》（響編發〔2015〕3號）精神，響水經濟開發區安監局僅為在該開發區經濟發展局增掛牌子，未按照《關于進一步加強我省鄉鎮（街道）安監機構建設的意見》（蘇編辦發〔2016〕18號）、《鹽城市人民政府關于切實加強全市經濟技術開發區和重點經濟園區安全生產監管監察能力建設的意見》（鹽政發〔2015〕69號）等文件精神單獨設置，且該局僅配備4名安監執法人員，未達到6人的配備標準。

六、事故責任認定以及對事故責任者的處理建議

1.高伍文，男，51歲，施工作業人員。安全意識淡薄，違章操作，擅自采取掏挖墻體后推倒的方法進行墻體拆除作業，并在作業時，未采取必要的安全措施，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究責任。

2.吉鳳成，男，57歲，拆除工程承包人。不具備相應的施工資質和安全生產條件，違法承攬工程業務；未制定安全生產管理制度和安全操作規程組織施工；在拆除作業前，未按規定編制施工組織設計或安全專項施工方案，未對作業人員進行安全生產培訓教育和安全技術交底；未認真履行安全生產職責，對施工現場疏于管理，對施工人員違章作業行為失察，對事故的發生負有主要責任。建議移送司法機關處理。

3.王連良，男，31歲，快捷士物流公司副總經理，分管安全生產負責人。對拆除工程安全生產管理工作督促、檢查不到位，未及時發現和消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有次要責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

4.秦翠鸞，女，34歲，快捷士物流公司總經理。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行安全生產責任，組織制定安全生產規章制度不力，企業安全生產責任制不落實，組織制定安全生產規章制度不力，對外包管理工作存在疏漏，對事故的發生負有領導責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

5.張麗莉，女，46歲，快捷士物流公司法定代表人。未按規定履行安全生產工作職責，公司安全生產責任不落實，安全生產管理工作缺失，對事故的發生負有領導責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

6.薛峰，男，29歲，響水經濟開發區安監局副局長，主持安監局全面工作。組織開展安全生產監督檢查不細致，對快捷士物流公司在倉庫改造工程中項目發包管理混亂的問題失察，對事故的發生負有主要領導責任。建議由響水經濟開發區管委會對其提醒談話。

7.王愛軍，男，49歲，響水經濟開發區管委會副主任，牽頭負責安全環保等工作，分管安監局。對響水經濟開發區安監局安全生產監督檢查工作督查指導不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議由響水縣監委對其提醒談話。

8.快捷士物流公司。安全生產責任制不落實，未建立發包管理安全生產規章制度，承包方選用不當，將拆除項目發包給不具備安全生產條件個人組織施工；快捷士物流公司與承包方簽訂《2017年度企業安全、環保、消防工作目標責任狀》流于形式，與工程項目發包管理工作內容不符，未明確各自的安全生產管理職責，對項目施工現場安全生產協調和管理工作不力，對事故的發生負有主要責任。建議由響水縣安監局依法對其進行行政處罰。

9.響水經濟開發區安監局。具體負責響水經濟開發區范圍內企業的安全生產監督檢查工作，安全生產監督檢查不細致不全面，建議責成該局向響水經濟開發區管委會作書面檢查。

10.響水經濟開發區管委會。負責響水經濟開發區范圍內企業的安全生產監督檢查工作，安全隱患排查治理工作不到位。建議責成該管委會向響水縣人民政府作書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）要嚴格落實安全生產主體責任。快捷士物流公司要深刻吸取事故教訓，認真學習貫徹《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》及《江蘇省安全生產條例》等法律法規，依法開展工程建設活動。要建立外包管理安全生產管理制度，切實強化項目發包管理，不得將項目發包給不具備安全生產條件、不滿足資質要求的單位或個人進行實施，不得以包代管。要與承包單位簽訂安全管理協議，明確雙方安全生產管理職責和應當采取的安全措施，加強對承租單位安全生產工作的統一協調、管理。

（二）要依法規范組織實施拆除工程。拆除施工前，施工單位要認真編制施工組織設計或安全專項施工方案，并嚴格按照方案組織施工。認真組織對施工人員進行安全生產教育培訓和書面安全技術交底。要按規定配備專職安全員，加強施工現場安全檢查和隱患排查治理工作，認真落實各項安全防范措施，堅決杜絕“三違”行為發生。

（三）要切實履行安全生產監管職責。響水縣人民政府要深刻剖析事故教訓，強化依法治安，樹立安全發展理念，認真履行安全生產屬地監管職責，并將該起事故處理情況在全縣進行通報，督促各鎮（區）和本地區負有安全監督管理職責的部門依法履行安全生產監督管理職責。同時要切實加強安監機構建設，嚴格按照《關于進一步加強我省鄉鎮（街道）安監機構建設的意見》（蘇編辦發〔2016〕18號）、《鹽城市人民政府關于切實加強全市經濟技術開發區和重點經濟園區安全生產監管監察能力建設的意見》（鹽政發〔2015〕69號）等文件精神，將轄區內鎮（街道、園區）安監機構單獨設置到位，人員配備到位。響水經濟開發區管委會要依法定職責加強對開發區范圍內生產經營單位安全生產狀況監督檢查，要加強對安全監管人員業務技能培訓，提升履職能力，依法嚴格監督檢查，堅決杜絕各類生產安全事故的發生，確保轄區內安全生產形勢穩定好轉。要加強對第三方安全技術服務工作的協調指導，聘請第三方力量參與安全監督和管理時要簽訂書面合同，明確相關職責，并對其服務情況加強監督檢查。

（四）要強化警示教育防范同類事故再次發生。為深刻吸取事故教訓，杜絕同類事故的發生，由市城鄉建設局、市安監局將本次事故及2017年發生在市城南新區的鹽城東方婦產醫院“7·12”墻體坍塌事故和江蘇優付信息科技有限公司“8·16”墻體坍塌事故兩起相同直接原因事故一并在全市予以通報。