2015年8月4日9時40分左右，亳州市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)湯王大道與養(yǎng)生大道交口東北角附近，市政污水管道疏通作業(yè)過程中發(fā)生中毒事故，造成4人死亡，1人重傷。直接經(jīng)濟損失320萬元。

事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，楊振超副省長作出重要批示，要求查明事故原因，嚴(yán)究相關(guān)責(zé)任特別是造成次生事故的責(zé)任，強化施工安全措施，堅決防范此類事故再次發(fā)生。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號）等法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)省人民政府同意，8月11日我省成立了以省安全監(jiān)管局為組長單位，省監(jiān)察廳為副組長單位，省公安廳、省總工會、省住建廳、亳州市人民政府有關(guān)單位的負(fù)責(zé)同志為成員的省政府亳州市經(jīng)開區(qū)“2015.8.4”市政污水管網(wǎng)疏通工程較大事故調(diào)查組（以下簡稱“省事故調(diào)查組”），并邀請省人民檢察員派員參加事故調(diào)查組，并于當(dāng)日正式開展此起事故的調(diào)查處理工作。

省事故調(diào)查組通過實地勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問證人和錄像分析，查明了事故過程，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位、有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范事故的對策措施。

一、事故有關(guān)基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過

2015年8月4日6時許，事故作業(yè)隊負(fù)責(zé)人李海水安排帶班隊長陳亮帶領(lǐng)王振友、陳敬軍、殷慶祥、李松華4人，在未配備氣體檢測儀、安全帶、空氣呼吸器等防護設(shè)備的情況下，對東污-48、東污-49污水檢查井之間的污水管道實施疏通清淤作業(yè)。

作業(yè)人員到達(dá)現(xiàn)場后，先用2臺水泵將井內(nèi)污水抽干，再分別下到井底從污水管兩端用玻璃鋼通條實施推桿疏通，最后清理井底淤泥，待試水通暢后報驗。

9時許，當(dāng)檢查井內(nèi)水位下降至井底時，李松華、殷慶祥和陳敬軍、王振友分2組，分別從2個井底開始作業(yè)。陳亮于此時離開了作業(yè)現(xiàn)場。

9時38分，王振友下到東污-49井底作業(yè)不久，在井面配合作業(yè)的陳敬軍發(fā)現(xiàn)情況有異，于9時40分下井；此時在東污-48井底作業(yè)的李松華發(fā)覺對面井下無人拉拽通條，隨即在井面配合作業(yè)的殷慶祥向其報警稱南邊井面無人，李松華趕到東污-49井口見井底水面上有露出的腿腳，立即下井施救，結(jié)果中毒昏倒；隨即陳亮回到作業(yè)現(xiàn)場后匆忙下井施救；殷慶祥緊接下井，至此5名工人在井底全部中毒、溺水。

2.事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生時，市商務(wù)局一工作人員騎自行車路過事發(fā)地旁，看到窨井旁兩人相繼下到井中未上來后，就趕到井邊查看情況，并撥打了119電話求救，同時到附近工地找人施救。

接到報告后，市政府立即啟動應(yīng)急預(yù)案，常務(wù)副市長劉輝、市政府秘書長葛生及應(yīng)急辦、市住建委、安監(jiān)、消防、市建安公司等部門和單位負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場組織指導(dǎo)救援，相繼從窨井里（污水較深）打撈出5人，送往市人民醫(yī)院搶救。

具體見應(yīng)急救援評估報告。

（二）事故項目概況

1.事故項目情況

事故項目屬亳州市市政設(shè)施日常維修工程，具體名稱為市醫(yī)院南院污水管網(wǎng)維修，施工內(nèi)容為亳州市人民醫(yī)院南區(qū)北門沿杜仲路至湯王大道路段污水管網(wǎng)疏通清淤和更換局部堵塞的污水管網(wǎng)設(shè)施及道路修復(fù)，項目工期30天，暫定價19萬元。

建設(shè)單位：亳州市市政工程管理處；施工單位：亳州建工有限公司，具體由該公司內(nèi)設(shè)的市政管養(yǎng)項目部實施；作業(yè)隊：李海水勞務(wù)隊；監(jiān)理單位：無。

2.事故項目招投標(biāo)情況

據(jù)亳州市政府2015年1月16日專題會議（2015年6號紀(jì)要），對單項造價50萬元（含以下）的市政設(shè)施維護項目（不含應(yīng)急、搶險工程），由市招管局、市住建委通過競爭性談判，選擇1-2家具有市政公用設(shè)施施工資質(zhì)的單位進行維護；由市住建委負(fù)責(zé)直接向中標(biāo)的施工單位下達(dá)維護任務(wù)通知書，并負(fù)責(zé)做好工程的督促、監(jiān)管和驗收工作。

2015年3月，亳州市市政設(shè)施日常維護造價在50萬元（含以下）工程維護單價采購項目經(jīng)競爭性談判，亳州建工有限公司以下浮10.9%的報價中標(biāo)。4月7日，亳州市公共資源招投標(biāo)監(jiān)督管理局簽發(fā)中標(biāo)通知書，隨后亳州市市政工程管理處與亳州建工有限公司簽訂了亳州市市政設(shè)施日常維護造價在50萬元（含以下）工程單價采購項目施工合同。

3.事故項目施工組織情況

亳州市建工有限公司根據(jù)市住建委市政維修項目工作需要，專門成立了市政管養(yǎng)項目部，與亳州市市政工程管理處對接，并確定由亳州市市政工程管理處直接向該部下達(dá)維修項目任務(wù)通知單。

亳州市建工有限公司市政管養(yǎng)項目部接到事故項目維修任務(wù)通知單后，項目部負(fù)責(zé)人王建當(dāng)著亳州市市政工程管理處有關(guān)人員將事故項目口頭轉(zhuǎn)包給李海水作業(yè)隊，約定價格為19萬元，未簽訂施工合同。事故項目實施過程中，亳州市建工有限公司市政管養(yǎng)項目部未編制過施工方案、未進行安全技術(shù)交底、未進行過工人安全教育培訓(xùn)，未發(fā)放過安全防護設(shè)備。施工合同中明確的市政維修項目經(jīng)理一直未到過事故項目現(xiàn)場。

事故項目作業(yè)隊負(fù)責(zé)人李海水平時僅口頭告訴作業(yè)工人，下井前要打開井蓋通風(fēng)，把水抽干，下井前要系安全帶，無書面安全交底文件。

事故項目于5月初正式施工，至6月30日基本完工。事故項目實施過程中，亳州市建工有限公司安全部、市政管養(yǎng)項目部，亳州市市政工程管理處到現(xiàn)場進行過巡查。

7月2日，亳州市住建委組織市排水公司、市政工程管理處、市人民醫(yī)院、亳州市建工有限公司等單位對事故項目進行了初步驗收，未通過。

經(jīng)詢問李海水等人，因工程情況復(fù)雜，直到事故發(fā)生該項目一直未停工。

（三）相關(guān)單位概況

1.建設(shè)單位

亳州市市政工程管理處，亳州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委下屬二級機構(gòu)，正科級全額撥款事業(yè)單位，核定編制15人。主要工作職能是參與市政設(shè)施維護工程的招投標(biāo)工作；負(fù)責(zé)市政設(shè)施養(yǎng)護維修計劃的編制和實施；承擔(dān)市政設(shè)施維護工程質(zhì)量的監(jiān)督、管理和驗收工作等。為本次事故工程的建設(shè)單位。

2.項目中標(biāo)單位

亳州建工有限公司成立于2011年6月，注冊資金3000萬元。2012年底，根據(jù)亳州市政府與安徽建工集團《戰(zhàn)略合作框架協(xié)議》，由亳州建投房地產(chǎn)公司和安徽交通航務(wù)工程有限公司合資經(jīng)營。公司法定代表人李濤，擁有員工70余人，其中建造師28人。公司具備市政公用工程施工總承包叁級等資質(zhì)。

該公司房建和市政項目勞務(wù)隊伍，主要通過公司招標(biāo)辦內(nèi)部招標(biāo)確定。因市政維修項目分布零散、工程量小且時間緊迫，該公司僅采取多家班組報價然后談判的方式確定，優(yōu)先選用與公司有過合作的勞務(wù)班組，未與具備相應(yīng)資質(zhì)的勞務(wù)公司進行正式招標(biāo)確定分包隊伍。公司已確定了3家市政維修項目班組，李海水班組為其中之一。

3.施工單位

該項目施工單位為亳州建工有限公司市政管養(yǎng)部。2014年底，根據(jù)亳州市住建委市政維修項目工作需要，亳州建工有限公司設(shè)立市政管養(yǎng)項目部，聘任王建為項目部負(fù)責(zé)人。

4.李海水勞務(wù)隊

海水作業(yè)隊是以李海水為首的，由其親戚、徒弟等人組成的一支作業(yè)隊伍，未掛靠任何公司，無施工和勞務(wù)分包資質(zhì)，總數(shù)在30人左右，分為4個班組承接不同的維修、施工任務(wù)。李海水未與作業(yè)工人簽訂勞動合同，按月支付帶隊班長工資，按天支付工人工資。

（四）事故發(fā)生地天氣情況

事故發(fā)生時天氣多云，最高氣溫29.5℃,平均相對濕度80％。

二、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

事故檢查井內(nèi)所含氰化氫、硫化氫、氨等有毒有害氣體超標(biāo)，工人在未進行井下通風(fēng)和檢測、未佩戴防護用品的情況下違規(guī)下井作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因，現(xiàn)場人員盲目施救，造成了事故擴大。

（二）間接原因

1.亳州市市政工程管理處，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，對管道疏通清淤維修工程標(biāo)段施工方案、項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場作業(yè)人員資格審核不嚴(yán)，對亳州建工有限公司市政管養(yǎng)項目部違法轉(zhuǎn)包項目，違規(guī)實施管道疏通的作業(yè)行為視而不見。

2.亳州建工有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對市政維修項目疏于管理，中標(biāo)項目負(fù)責(zé)人不能在崗履行職責(zé)又未及時辦理人員變更，項目實際負(fù)責(zé)人不具備安全生產(chǎn)管理資格；對專項施工方案審核走過場；工人崗前培訓(xùn)教育不到位，安全技術(shù)交底不到位；未配備污水管網(wǎng)維修必需的勞動防護設(shè)備。

3.亳州建工有限公司市政管養(yǎng)項目部，將事故項目頭口轉(zhuǎn)包給不具備勞務(wù)資質(zhì)的作業(yè)隊，未組織編制有針對性的專項施工方案，未對項目作業(yè)人員進行崗前安全技術(shù)交底，項目現(xiàn)場管理人員不具備安全資格，日常安全檢查未能有效制止工人違規(guī)作業(yè)行為。

4.李海水作業(yè)隊，組織不具備有限空間作業(yè)安全基本知識的工人，憑經(jīng)驗進行市政管網(wǎng)維修施工作業(yè)；事故項目現(xiàn)場帶班隊長在不具備安全作業(yè)條件、未佩戴任何安全防護設(shè)備的情況下，冒險指揮、帶領(lǐng)工人作業(yè)。

5.亳州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委，履行安全監(jiān)管職責(zé)和行業(yè)管理職責(zé)不到位，對下屬單位亳州市市政工程管理處履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位，對事故項目存在違法轉(zhuǎn)包的行為失察。

（三）事故性質(zhì)

省事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是施工人員違規(guī)作業(yè)、施工救援人員盲目施救，相關(guān)建設(shè)、施工單位監(jiān)管不到位而造成的一起較大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

三、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）建議不予追究責(zé)任人員

1.陳亮，事故項目帶隊班長。冒險指揮、帶領(lǐng)工人作業(yè)，在工人進行危險作業(yè)前未在現(xiàn)場看護；未采取任何安全措施情況下盲目施救。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議依法追究刑事責(zé)任人員

1.李海水，事故項目作業(yè)隊負(fù)責(zé)人。組織不具備有限空間作業(yè)安全基本知識的工人，憑經(jīng)驗進行市政管網(wǎng)維修施工作業(yè)；未給作業(yè)人員配合有效安全防護設(shè)備；對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，其行為涉嫌重大事故責(zé)任罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

2.王建，亳州建工有限公司市政管養(yǎng)部副經(jīng)理，事故項目實際負(fù)責(zé)人。將事故項目口頭轉(zhuǎn)包為不具備作業(yè)資質(zhì)的作業(yè)隊，未組織編制有針對性的專項施工方案，未對項目班組作業(yè)人員進行崗前安全技術(shù)交底，對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，其行為涉嫌重大事故責(zé)任罪，建議移送司法機關(guān)依法處理。

（三）建議依法給予行政處罰人員

1.徐華磊，亳州建工有限公司副總工程師，工程部負(fù)責(zé)人，配合總工程師做好重大技術(shù)方案審批。對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂及事故發(fā)生負(fù)有重要技術(shù)管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》（國家安全監(jiān)管總局令第15號，國家安全監(jiān)管總局令第77號修改，下同）第45條，建議對其處以9000元罰款。

2.胡鋒，亳州建工有限公司安全管理部經(jīng)理。未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》第22條規(guī)定職責(zé)，日常安全檢查未能制止糾正工人違規(guī)作業(yè)行為，對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂及事故發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，建議對依法撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)資格證書。

3.周和友，亳州建工有限公司副總經(jīng)理。協(xié)助總經(jīng)理處理日常事務(wù)，分管工程部、經(jīng)營部和材料部。對亳州建工有限公司市政維修項目管理混亂負(fù)有重要工程管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第45條，建議對其處以9900元罰款。

4.方申柱，亳州建工有限公司總經(jīng)理，兼任安徽交通航務(wù)工程有限公司副總經(jīng)理。未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》第18條規(guī)定職責(zé)，對亳州建工有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，市政維修項目管理混亂負(fù)有重要管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定，建議給予其2014年度收入40%的罰款；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條規(guī)定，建議依法撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的職業(yè)資格、崗位證書。

5.李濤，亳州建工有限公司董事長，法定代表人，兼任亳州建安集團副總經(jīng)理、亳州建投房地產(chǎn)公司總經(jīng)理。未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》第18條規(guī)定職責(zé)，對亳州建工有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，市政維修項目管理混亂負(fù)有管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第92條規(guī)定，建議給予其2014年度收入40%的罰款。

（四）建議依法給予政紀(jì)處罰人員

1.梁軍，亳州市市政工程管理處南部新區(qū)市政監(jiān)察大隊大隊長。主要負(fù)責(zé)藥都大道（含）以南南部新區(qū)市政設(shè)施的日常巡查管理，承辦南部新區(qū)占破路手續(xù)的現(xiàn)場勘查與初審，跟蹤市政設(shè)施養(yǎng)護維修的監(jiān)督管理等。對事故路段日常巡查檢查不到位，對現(xiàn)場作業(yè)人員專項安全培訓(xùn)不到位，未能督促監(jiān)管對象落實主體責(zé)任，履行職責(zé)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條、第17條和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第17條規(guī)定，建議給予行政記過處分。

2.馬德清，亳州市市政工程管理處主任。未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對管道疏通清淤維修工程標(biāo)段施工方案、項目負(fù)責(zé)人和現(xiàn)場作業(yè)人員資格審核不嚴(yán)，對亳州建工有限公司市政管養(yǎng)項目部違法轉(zhuǎn)包項目，違規(guī)實施管道疏通的作業(yè)行為視而不見。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條規(guī)定，建議給予行政記過處分。

3.孫遠(yuǎn)志，亳州市住房和城鄉(xiāng)建委城建科科長。履行“指導(dǎo)城鎮(zhèn)污水處理設(shè)施和管網(wǎng)配套設(shè)施建設(shè)”職責(zé)不到位，對亳州市城市維護改造項目未落實《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術(shù)規(guī)范》負(fù)有管理責(zé)任，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條規(guī)定，建議給予行政記過處分。

4.常永齋，亳州市住房和城鄉(xiāng)建委副主任。負(fù)責(zé)重點項目、市政管理、供水、排水等，分管城市建設(shè)科、市政工程管理處、市公用事業(yè)處等工作。履行“一崗雙責(zé)”不到位，參與事故項目初步驗收，對事故項目整改期間安全生產(chǎn)監(jiān)管不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條規(guī)定，建議給予行政警告處分。

（五）建議依法給予行政處罰單位

1.?亳州建工有限公司。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，對市政維修項目安全管理嚴(yán)重缺失，對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第109條，建議對其處以69萬元罰款。

（六）建議作出深刻書面檢查單位

1.責(zé)成亳州市市政工程管理處向亳州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委作出書面檢查。

2.責(zé)成亳州市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)委向亳州市人民政府作出書面檢查。

此起事故涉及有關(guān)責(zé)任人政紀(jì)處分的，由亳州市相應(yīng)紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)按照干部和職工的管理權(quán)限落實到位，并及時將處理結(jié)果報安徽省監(jiān)察廳、安徽省安全監(jiān)管局備案；涉及追究刑事責(zé)任的，由司法機關(guān)依法處理；對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的罰款，由亳州市安全監(jiān)管局實施。

四、事故防范措施建議

（一）牢固樹立以人為本的安全發(fā)展理念

亳州“8.4”市政管網(wǎng)疏通維修項目中毒事故，損失慘重，教訓(xùn)深刻。各級政府及其有關(guān)部門要牢固樹立以人為本的安全發(fā)展理念，建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，切實加強有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)管理，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。

（二）加強對市政管網(wǎng)養(yǎng)護維修的安全監(jiān)督管理

各地要按照職責(zé)范圍，加強對轄區(qū)范圍的市政管網(wǎng)的養(yǎng)護、維修的施工安全生產(chǎn)管理，切實做好各項建筑施工有毒有害氣體中毒事故的防范，加大對市政管網(wǎng)施工、檢修、疏浚作業(yè)的安全監(jiān)管力度，強化作業(yè)過程的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實安全主體責(zé)任，堅決消除安全監(jiān)管的漏洞和盲區(qū)。

（三）加強有限空間作業(yè)的安全監(jiān)管和教育培訓(xùn)

要監(jiān)督企業(yè)建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁不審批開展作業(yè)。企業(yè)要針對可能逸出硫化氫等有毒有害氣體的清淤、清污、維修等作業(yè)，嚴(yán)格履行審批手續(xù)，重點確認(rèn)相應(yīng)防護措施，切實遵守“先通風(fēng)、檢測，再作業(yè)”的規(guī)定。要組織開展轄區(qū)內(nèi)企業(yè)有關(guān)人員有限空間作業(yè)專題安全培訓(xùn)，監(jiān)督企業(yè)開展安全培訓(xùn)，確保企業(yè)安全管理人員熟知并嚴(yán)格落實有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，確保作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識和應(yīng)急救援方法；要采取多種形式和途徑大力普及有限空間作業(yè)安全常識，努力營造關(guān)注有限空間作業(yè)安全的輿論氛圍。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實主體責(zé)任

各有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位要按照《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術(shù)規(guī)范》和《安徽省住房城鄉(xiāng)建設(shè)廳關(guān)于加強城鎮(zhèn)排水管網(wǎng)檢修、疏浚施工安全管理的緊急通知》要求，堅決打擊施工單位轉(zhuǎn)包和無專項施工方案、違法分包、無證上崗、以包代管、層層轉(zhuǎn)包等各種非法違法行為，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系，層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任，切實把安全責(zé)任逐級傳遞到項目部，直至班組、崗位人員。