2004年9月17日23時左右，某石油化工公司建安總公司搶修公司，在某石化分公司60萬噸/年連續重整裝置的搶修施工作業中，發生一起觸電事故，造成2人死亡。
??? 　　一、事故經過
??? 　　搶修公司和電氣公司都是建安總公司所屬的基層單位，搶修公司主要負責對該石化分公司的生產裝置進行生產保運和搶修工作，電氣公司負責該石化分公司動力配電和日常維護、搶修工作。
??? 　　2004年9月17日15時左右，電氣公司連續重整裝置維護點點長鄧某根據該石化分公司下達的設備搶修計劃，安排本班電工秦某在下班前到連續重整裝置內E-107換熱器處，安裝兩臺臨時照明燈。秦某接到指令后，在本維護點倉庫內行燈變壓器被別人取走的情況下，沒有繼續尋找，也沒有請示點長，擅自將防爆型36V行燈的燈罩打開，換上230V/100W的燈泡。16時左右，秦某帶領劉某(實習生)到現場，通過現場配置的防爆開關箱，安裝了一臺220V固定式探照燈和一臺220V手提式防爆行燈，沒有臨時供電線路上安裝漏電保護器。
??? 　　18時左右，搶修公司根據該石化分公司搶修計劃，安排王某、孫某等四人，執行連續重整裝置E-107換熱器搶修作業。
??? 　　21日30分左右，電氣公司值班人員接到搶修公司作業人員電話:“施工現場使用的行燈罩碎了，需馬上更換”。電氣公司值班人員白某、張某到現場更換。沒能及時發現行燈使用非安全電壓問題，錯過了消除事故隱患的良機。
??? 　　22時30分左右，天降大雨，地面積水，搶修作業仍繼續進行。23時左右，王某在水中移動手提式行燈時，忽然觸電倒地。孫某發現其倒地后，沒意識到其是觸電，便上前扯拽行燈，也被電擊倒。經送某醫科大學附屬二院搶救無效，2人于當日晚死亡。
??? 　　二、事故原因
??? 　　(一)直接原因
??? 　　電氣公司電工秦某安全意識淡薄，在安裝臨時照明燈時，違反了“用于臨時照明的行燈，其電壓不超過36V”、 “臨時供電設備或現場用電設施必須安裝漏電保護器”及《電氣安全工作規程》的有關規定，擅自決定將220V的交流電壓接至照明行燈，既未安裝漏電保護器，也未向在場的用電人員詳細交待注意事項。當晚下雨后，由于電纜接頭處浸于地面積水中發生漏電，致使行燈金屬外殼帶電，從而導致搶修公司作業人員王某、孫某相繼觸電死亡。
??? 　　(二)間接原因
??? 　　1、電氣公司夜間值班人員白某、張某二人，安全意識淡薄，工作責任心不強，在現場更換行燈燈泡時，沒有認真檢查，也沒有對現場違規接電情況及時糾正，致使現場違規采用220V的行燈繼續使用。
??? 　　2、電氣公司維護點點長鄧某，在沒有受理臨時用電票的情況下，即安排人員去現場安裝臨時照明，違反了“企業內各種臨時用電，作業前必須按規定辦理臨時用電作業票，嚴禁無票作業”的規定。
??? 　　3、電氣公司維護點沒有嚴格執行設備保管使用制度，在缺少拉接安全行燈變壓器的條件下，沒及時采取補救措施，為事故的發生埋下了隱患。
??? 　　4、天氣驟變，突降大雨，誘發了此次事故的發生。
??? 　　(三)管理原因
??? 　　1、搶修公司在辦理完《施工作業票》、《準許用貨票》等有關作業票以后，沒有按規定辦理《臨時用電作業票》。
??? 　　2、搶修公司安全防范意識不足，對夜間搶修作業現場監督不力。在突降大雨的情況下，沒有及時采取應對防范措施。
??? 　　3、搶修作業人員風險意識不強，識險、避險能力差。雨中移動用電設備，致使事故引發。在王某發生觸電事故之后，孫某未能意識到危害程度，采取不合理的施救手段，造成了事故的進一步擴大。
??? 　　4、建安總公司缺乏針對性的安全教育和知識培訓，缺乏對作業現場的監督檢查，使習慣性違章得不到及時糾正。
??? 　　三、事故教訓及防范措施
??? 　　(一)現場安全生產管理混亂，基層單位安全生產責任制不落實，規章制度執行不到位。
??? 　　因此，要切實貫徹落實集團公司《關于進一步加強安全生產工作的決定》文件精神，認真汲取“9·17”事故教訓，堅決遏制各類事故的發生，盡快扭轉安全生產的被動局面。從上至下，統一思想，強化執行，按照“誰主管、誰負責”的原則，落實安全管理職責。
??? 　　(二)生產組織不嚴，工作中缺乏對施工現場的安全管理和施工作業票的監督管理。
??? 　　因此，進一步建立健全安全監督管理體制，完善各項規章制度。加強各級領導干部的作風建設，經常深入作業現場，定期參加班組安全活動，了解并幫助解決安全工作中存在的實際問題。開展“百日安全無事故”活動，通過以“查思想、查制度、查違章、查隱患”為主要內容的“四查”活動，嚴厲查處各類“三違”行為。
??? 　　(三)對現場作業工作的危險性認識和安全防范意識不足，防范措施不到位，缺乏對作業現場的安全檢查和監督，對作業現場的安全管理失查，使職工習慣性違章得不到及時糾正。
??? 　　因此，要強化對生產經營場所及施工作業現場的安全檢查和監督，確保施工作業現場不留隱患，努力實現施工現場標準化。堅持以人為本的思想，在天氣變化和作業環境惡劣的情況下，按章辦事，規范作業行為，保證施工作業的安全。同時要根據生產實際需要，切實增加和落實安全費用的投入，加大隱患的整改力度，提高安全設施及裝備水平，創造良好的安全生產條件。
??? 　　(四)作業人員風險意識不強，識險、避險能力差。在突降大雨的情況下，沒有及時采取應對防范措施。采取不合理的施救手段，造成了事故的進一步擴大。
??? 　　因此，要進一步強化一線職工的安全意識和安全技能培訓，針對不同崗位情況，制定有針對性的培訓方案，分期分批地進行安全教育和培訓，切實提高一線職工的操作技能和應急處理能力。
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