重慶市某供電局一110kV變電站，發生一起運行值班人員，在倒閘操作中，不執行監護，錯誤拉開運行中的隔離開關，帶負荷拉刀閘的惡性誤操作事故，中斷了該局連續安全運行的記錄。
　　　事故經過
　　　某110kV變電站當值正班長（監護人）接受地調操作命令，“將10kV沱六613由運行轉停用”，并在6133刀閘把手上掛“禁止合閘，線路有人工作”標示牌的停電操作任務。
　　　受令后，正班長同副班長（操作人）一起持操作票，在圖紙上進行模擬演習后，一同到10kV開關室進行實際操作，并拉開了沱六613開關，取下程序鎖，與持鑰匙的副班長（應正班長持鑰匙）一道去室外操作沱六6133刀閘。這時恰遇該站擴建現場施工人員正在改接站外施工電源，由于該處與運行中的沱岔線路距離較近，監護人便走過去打招呼：“沱岔線帶電，應注意與周圍電氣設備的安全距離，旁邊設備帶電。”說著就走過了應操作設備的位置。此時，正、副班長把操作票放在旁邊石臺上，既未核對設備名稱、刀閘位置，又未進行唱標及復誦，就將6133刀閘鑰匙插入運行中的沱毛6333刀閘位上，但打不開。操作人說：“鎖打不開，可能是鎖壞了，可用螺絲刀開鎖。”（操作人曾看見過檢修人員修鎖時開過）。當值正班長未置可否，操作人找來螺絲刀、開了鎖，便拉開了運行中的6333刀閘，隨即一聲炸響，弧光短路、6333路過流保護動作、開關跳閘，重合不成功，該事故造成6333刀閘損壞。
　　　事故原因及暴露的問題
　　　（1）值班長執行《安規》的意識極差。在整個倒閘操作中，嚴重違反了關于倒閘操作的規定，操作中未執行唱票、復誦、監護、核對和檢查。
　　　（2）在操作中，值班人員不問原由，擅自解除“五防功能”，違章用螺絲刀開鎖、這是發生事故的又一原因。
　　　（3）電站正處在增容擴建施工中，現場紊亂，施工場地復雜，加上該站人員連續幾天上班，得不到休息、思想極度緊張、情緒不穩，不能集中精力投入工作，以致出錯。
　　　（4）2位當事負責人工作年限較工長，憑老經驗辦事，安全意識差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作風和責任感，思想松懈、圖省事、怕麻煩，認為1次違章不會出事、存僥幸心理，在這種心理和思想支配下，終釀事故。
　　　（5）片面要求縮短停電操作時間，致使值班人員思想極度緊張，擔心操作時間過長，遭到責難。為了圖快，就不按《安規》、《運規》規定的倒閘操作步驟進行，以致忙中、快中出錯。
　　　 防止誤操作事故的措施和對策
　　　（1）加強對人員職業責任心的教育及技術業務水平的培訓，提倡學技術，模范遵章守紀、以身作則，牢固樹立安全思想，在全局職工中開展以企業榮辱為已任的教育。
　　　（2） 組織全體運行值班人員重新學習《安規》、《運規》中倒閘操作規定、“五防裝置管理規定”和“變電站鑰匙管理規定”，并進行考試，將考試成績納入考核內容，以強化全員貫規的意識。
　　　（3） 組織全體運行值班人員進行1次“倒閘操作規范標準化演習和比賽”，其他人員觀摩學習，提高值班人員的基本操作技能。
　　　（4） 組織全體運行人員，對該事故進行認真分析，查找原因，并要求每個運行值班人員寫出自己對該事故的看法和認識（該事故值班員錯在什么地方，今后應如何防止這類誤操作事故，從中吸取哪些深刻教訓），加深對該事故的成因及其后果的印象和認識，以防止再次發生類似的誤操作事故。
　　　（5） 組織運行值班人員深入學習和領會國電公司頒發的《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》，特別要有針對性的、反復學習防止電氣誤操作事故一章的內容。每個基層運行班組要拿出一個如何貫徹落實該章2.1-2.4條款內容的辦法。
　　　（6） 提高運行值班人員的技術素質和安全意識，采用多種方式對運行人員進行培訓，每季度請有經驗的老師講課，請有豐富值班經驗的人員向年輕人傳授技術經驗，每半年對運行人員進行1次技術鑒定考試。應大力提倡新老工人簽訂“一對一”和“一幫一”的師徒培訓合同，以促使年輕人更快地勝任獨立運行值班工作。
　　　（7） 大力開展反習慣性違章活動。讓每個運行人員都能模范遵守各種規章制度，處處貫規，嚴于律己，不但自己遵章，而且還要關心他人，共同關心安全生產。同時，各級領導，各生產部門專責、要經常到生產現場、指導生產，關心生產，查處違章作業，以促進基層班組。
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