??????? 一、事故經過
??????? 2000年10月11日某省通信工程公司第二分公司在某市進行控交換設備擴容工程。上午10點10分在布放電源柜的直流電源線時，由于原有電源線塞的很滿，新布放的線很難穿過，施工人員就小心翼翼的把要放的新電源線固定在一把長螺絲刀上。并用絕緣膠帶將長螺絲刀的裸露的金屬部分包好，然后很快就把新電源線穿好。這時他發現要接新電源線的接線柱與相鄰的接線柱縫隙太小且有點歪，他就想用螺絲刀去“撬一下”。萬萬沒想到由于用力過猛突然滑脫，使得螺絲刀上的絕緣層被電源接線柱碰破，而螺絲刀戳到了機殼上。致使48伏電源短路中斷了交換機的電源，使得1萬門的交換機癱瘓。等值班人員換上保險送上電，恢復數據重新運行交換機，時間過去了13分鐘。
??????? 二、事故原因分析
事故原因很簡單，但造成的后果很嚴重：整座城市的電話中斷了13分鐘，給當地電信局造成了無法挽回的損失。
??????? 1.工程項目負責人嚴重失職，在工程管理上嚴重失誤。對交換機擴容工程的風險性估計不足，是造成事故的主要原因。應負主要責任。
??????? 2.施工人員雖然針對帶電作業采取了防范措施，但是缺乏經驗，對其操作的重要性、危險性估計不足，麻痹大意操作失誤是造成事故的直接原因。
??????? 3.工程項目負責人在施工方案中沒有針對擴容工程的特點制定相應的技術措施，預防措施及應急預案。致使事故發生后措手不及延誤了時間，這是造成事故更加嚴重的技術原因。
??????? 三、主要教訓?
??????? 1.該項目負責人沒有獨立作過交換機的擴容工程，缺乏這方面的經驗。對帶電操作擴容交換機工程的危險性估計不足。
??????? 2.施工人員不懂得交換機擴容工程的操作規程，雖有一些常識但不知道其后果的嚴重性，施工前沒有進行相應的專業知識培訓。
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