???7月1日 福州電業局發生一起集控所所長嚴重違章引起的人身觸電死亡事故。為深刻吸取事故教訓，現將事故情況通報如下:

??? 一、事故經過

??? 7月1日，福州電業局地調根據申請，安排對110kV高湖變#3主變10kV側6032刀閘發熱缺陷進行消缺，因考慮白天消缺將造成用戶停電，所以安排"零點檢修"消缺。停電范圍為#3主變603開關及10kVI11段母線，3:05消缺工作結束。3:25進行高湖#3主變l0kV側603開關及l0kVIII段母線由檢修轉運行操作。操作任務由監護人劉XX、操作人王XX(女)，協助操作人黃XX三人執行。按照福州電業局各級生產管理人員監督到位標準，南郊集控所所長潘XX(死者43歲)、副所長劉X到現場加強監督。4:26操作到最后一項任務"高湖變10kV工農652開關由冷備用轉熱備用"，當操作到"合上工農6522刀閘，查確已合上"時，操作人王XX發現6522刀閘合不上，副所長劉X幫忙試合一次，仍未合上，所長潘XX讓現場人員停止操作，隨即從操作人手里取走電腦鑰匙去主控室。4:30左右，潘XX帶著電腦鑰匙返回開關室，并吩咐黃XX去取操作棒。當其他三人在開關室門口等待黃返回時，潘XX獨自一人使用電腦鑰匙將652開關下柜門打開，造成手掌對6522刀閘線路側帶電部位放電(l0kV工農線為配網手拉手線路，帶電運行)，經搶救無效，于7月1日6:30死亡。

??? 二、事故原因

??? 1.在操作10kV工農線652開關由冷備用轉熱各用工作中，南郊集控所所長潘XX不是操作票的操作人和監護人，本應按照領導到位管理制度的要求，履行管理職責，監督操作人和監護人按章辦事，但其在10kV工農線6522刀閘操作合不上時，不是按照《電力安全工作規程》(變電站和發電廠電氣部分)第2.3.6.4條"操作中發生疑問時，應立即停止操作并向發令人報告"的規定和南郊集控所現場運行規程的規定，監督操作人停止操作并匯報調度和部門領導，而是"越位"嚴重違章擅自打開6522刀閘柜門導致人身觸電，是事故發生的直接原因。

??? 2.現場人員劉X、劉XX、王XX、黃XX對所長潘XX從操作人手里取走電腦鑰匙，吩咐黃XX去取操作棒的違章行為沒有提出異議，沒有及時制止，是事故發生的間接原因。

??? 3.設備缺陷是事故發生的又一間接原因。由于6522A相刀閘動觸頭絕緣護套老化，松動后偏移，刀閘斷開時護套卡入動觸頭與刀閘接地側的靜觸頭之間，造成刀閘合閘時卡澀合不上。且該GG一lA型高壓開關柜系60年代設計的老舊產品，96年生產，97年投運;原安裝有機械程序防誤鎖，于2002年改造為微機防誤裝置，由于此型號的高壓開關柜原設計不完善，不能實現線路有電強制閉鎖。

??? 4.管理層對派往現場加強監督管理的人員教育不夠，到位職責對監督工作程序和要求沒有詳細規定，造成管理人員在現場違章指揮和作業，也是事故發生的間接原因。