? 【簡述】1996年1月6日，某發電廠#1機組由于汽動給水泵故障導致鍋爐滅火，恢復過程中，由于運行人員違章操作，發生了滅火放炮事故。?

??? 【事故經過】1996年1月6日，#1機組負荷180MW，吸、送、一次風機雙套運行，#1-4制粉系統運行，總給煤量90T/H,汽泵運行，電泵因故障失去備用。?

??? 21時，汽泵低調門大幅擺動，并迅速關至零位，汽泵轉速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，立即手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉（沒有采取其它措施），然后進行爐膛吹掃。?

??? 21時05分，盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。?

??? 21時06分，運行人員啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。?

??? 21時10分，三臺給煤機的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H，這時聽到室外有爆鳴聲，發現爐膛壓力表正壓到頭（表計量程±3200Pa），鍋爐正壓保護動作，爐MFT。檢查發現爐膛放炮。?

經處理#1機組于1月23日3時15分并網。?

??? 【事故原因】?

??? 1.管理不到位，管理制度不健全。沒有相應的重要保護投、退規定。滅火保護投退、復位隨意性很大，是這次事故的前提。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝置,因設備缺陷需退出時,應經總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。MFT動作后沒切掉制粉系統及一次風機，也沒有讓熱工、電氣查原因。?

??? 2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎。鍋爐MFT動作后，#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，說明滅火保護裝置本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護柜內強制復位MFT、OFT，對強行復位啟動可能造成的嚴重后果預計不足。盤上MFT復不了位，說明復位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉，MFT不能復位，說明滅火保護裝置起到了安全把關作用，但被運行人員的強行復位給抹殺了。?

??? 3.運行人員習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條，“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”的規定。鍋爐滅火后，手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然后進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有一臺一次風機沒有停掉。一次風把制粉系統內的煤粉全部吹入爐膛內，爐膛內將會存有大量煤粉,為爐膛爆燃創造了必備的條件。?

??? 4.崗位聯系、崗位配合，現場協調、指揮失當。運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。點火后，既沒在工業電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動制粉系統進行投粉。?

??? 5.違反規程，盲目操作。規程規定鍋爐點火后，必須有一個完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A層四只油槍，并未到就地檢查確認四只油槍著火穩定、燃燒配風良好。而盲目的在很短時間內連續啟動三套制粉系統，向爐內投粉且煤量較多。?

??? 6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數來分析判斷是否點著火，而僅從CRT畫面上有火焰信號顯示來判斷。?

??? 7.專業知識培訓不夠，缺乏相應的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS系統的專業知識缺乏了解。?

??? 8.鍋爐滅火保護動作后，#1一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的#1一次風機將制粉系統中的余粉吹入爐膛；從保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著；隨后啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，在較短時間內投入三組制粉系統，并大量給煤，使爐膛內積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發生爆燃。是這次滅火打炮的機理。?

??? 9.設備缺陷管理不到位；重要保護定期傳動試驗制度執行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規定100MW及以上機組的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝置。強調加強鍋爐滅火保護裝置的維護與管理。B：鍋爐MFT以后，“#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉。”說明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統。C：燃油速斷閥不嚴，關閉后有漏流，給運行人員造成“點火成功”的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間接原因。D：MFT因AFS—1000系統輸出卡故障，不能按正常程序復位，只能在保護柜內強制復位，且OFT復位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導了運行人員。?

??? 【防范措施】?

??? 1.完善各種管理制度，并嚴格執行。認真落實崗位安全責任制，使職工有法可以，有章可循。?

??? 2.大力開展反習慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。?

??? 3.加強職工的安全教育，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經驗當成必然規律。?

??? 4.嚴格遵守設備定期試驗制度；主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規程規定進行試驗，確保其動作正確；試驗過程、結果均應詳細記錄；發現缺陷立即聯系相關設備分場處理。?

??? 5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓，提高職工的業務技術素質，大力開展反事故演習活動，提高職工的反事故能力。?

??? 6.加大設備缺陷的管理力度，使設備管理標準化、規范化、實用化。對影響安全運行的設備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。?

??? 7.應嚴格執行《大型鍋爐燃燒管理的若干規定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規定。?

??? 8.加強點火油系統的維護管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關閉嚴密。?

??? 9.針對設備及方式方面的薄弱環節，完善并認真執行安全技術措施和反事故技術措施。