一、事故經過

2000年5月14日，該公司合成二車間酯化崗位帶班班長王××與操作工吳××等4人上零點班。該崗位的主要生產任務是：首先配制定量的亞硝酸鈉水溶液，然后用泵將該溶液以及甲醇輸送到酯化釜內，用攪拌機攪拌均勻后，在攪拌機連續攪拌的情況下，向酯化釜內滴加鹽酸，生成亞硝酸甲酯氣，該氣體靠液下泵打循環所產生的負壓，被送到本崗位另一設備肟化釜內。接班后，由周××、吳××配制亞硝酸鈉水溶液，并用泵輸送至1、2、3、4號酯化反應釜。完成上述工作，一般需1小時左右。約1時50分，酸洗崗位操作工張××聽到“哧哧”的聲音，伸頭向外張望，就聽到周××喊：“快停攪拌，快停攪拌”。2時左右，合成崗位操作工梁××到酯化崗位開真空泵，發現王××、周××、袁××3人躺在酯化崗位操作室內動力盤前，隨將袁拖下樓去，并到值班室喊人，由生產部液班及中班值班副經理等人將周、王拖下樓去，邊做人工呼吸進行搶救，邊叫人撥打110和120，并及時將周、王、袁3人送往醫院進行搶救，但均因搶救無效死亡。約2時37分，發現該崗位還缺1人，派人去找，發現吳××躺在操作室外1號酯化釜西南方，送醫院后經搶救脫險。

二、評析

這是一起安全管理不嚴，違反操作規程造成的重大責任事故。違章操作是造成事故的直接原因。酯化釜需在負壓情況下運行，必須保證在攪拌機正常運轉的情況下方可滴加鹽酸進行酯化反應，但該班操作人員在攪拌機未能正常運轉的情況下，滴加過量鹽酸，再開攪拌機后急劇反應，產生了正壓，使“U”型壓力計內水銀全部外濺，1號酯化釜人孔墊子泄瀑，氣浪沖碎值班室玻璃，甲酯氣進入值班室，造成中毒事故。管理不嚴，安全設施不齊全是造成事故的主要原因。酯化釜未裝設泄瀑裝置，在非正常情況下，不能泄壓。企業領導對安全生產工作重視不夠，抓得不細是事故發生的重要原因。先加酸后攪拌的違章、違紀行為在過去曾有發生，但車間負責人及安全部門均未能引起重視并加以制止；技術管理部門過分強調技術的保密性，雖有安全技術操作規程但沒有上墻，缺乏現場指導性。