1999年1月我市一造紙廠發生一起因工人嚴重違反操作規程和缺乏救助常識而導致10人中毒，其中4人死亡的重大傷害事故。

1　事故發生經過

按照慣例，工人于早上7點停機，并經過往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點左右有2名工人下池清掃漿池，當即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領導的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領導趕到后，立即組織搶救，經往池中灌氧、用風扇往池中送風后，方將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發生快，中毒深，病情嚴重，10例病人在送往醫院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經多方努力搶救，至當日下午4時20分，已有4人死亡。

2　事故原因調查與分析

2.1　中毒現場有害氣體的測試及中毒化學物質的鑒定　漿池外型似一倒扣的半球狀體，頂部有一40 cm×60 cm洞口，工人利用竹梯從洞口進出清洗漿池。走近洞口，就聞到一股較濃的臭味，事故發生后，在洞口處用快速檢測管對洞口內10厘米處的氣體進行檢測：硫化氫(H2 S)55 mg.m-3(國家衛生標準為10 mg.m-3)，一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出，可以推斷，在實行向池中通風、送氧之前，其濃度一定更高。根據中毒病人的發病及臨床特征，將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。

2.2　漿池硫化氫產生的原因　造紙的過程中，使用大量的含硫化學物質，通常的情況下，由硫化氫引起的職業危害多發生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過程中。如果含硫的廢渣、廢水長時間存放在漿池中，再加上含硫有機物的腐敗，就會釋放出大量的硫化氫氣體，由于比重較大(1.19)而沉積于漿池的底部。

2.3　工人嚴重違反操作規程　硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒有良好通風和個人防護的情況下，是絕對不能進入高濃度硫化氫環境工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了四分之一，且工人在沒對池內進行通風處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒有任何通風和防護的情況下進行的。

2.4　缺乏安全及應急措施　現場調查發現用于鼓風的排污口處卻沒有鼓風機，連電源插座都找不到；清洗漿渣池沒有任何的個人防護用具如防毒面具，甚至連一根救助的繩子都沒有，更沒有發生事故時的搶救設備。

2.5　缺乏勞動安全衛生意識、管理混亂　事故發生后，當我們要求廠方提供有關安全規章制度時，廠方雖說有，但無論如何卻找不到，不知放到哪里。如果廠里有安全監督員，并負責對整個安全程序進行監督，便能做到及早發現、及早預防，這起事故就完全可以避免了。

2.6　缺乏必要的防毒急救安全知識教育　本次中毒的10位工人，在該廠工作1～5年，卻從未進行過有關的安全衛生培訓和教育，不知道制漿過程中存在哪些對人體有害的化學物質、對人體能造成哪些傷害，也不知預防措施，更不知發生緊急情況如何救治。

【作者簡介】 廣東東莞市衛生防疫站

熊　俊(1958-)，男，副主任醫師

黃樂仰(1942-)，男，主管醫師