2001年1月9日，寧夏某化工公司氮肥廠造汽車間因氣柜入口水封房內有一氧化碳等有毒氣體，造成取樣的2名監護人員中毒死亡。直接經濟損失11萬元。為查清事故原因，吸取教訓，防止同類事故的再次發生，由各有關部門組織調查組，對此次事故進行了詳細的調查取證。

1．事故經過
2001年1月9日4時，造氣車間檢修后進入制貧氣階段，5時50分左右，車間主任安排3名職工到氣柜頂關放空并采氣體樣，同時，又安排2名人員在地面監護。7時40分，到氣柜關放空的3人下來未看見監護的2人，7時50分車間主任發現監護的2人未回來，馬上到氣柜周圍去檢查，發現氣柜水封房門開著，進去發現2名監護人倒在地下(地下部分距地平面1．8m)，車間主任立即找人進行救援，將2人送至醫院，搶救無效死亡。

2．事故原因分析
通過對事故現場的勘查、分析，并對當班職工和車間領導的查問取證，經分析認為：
(1)水封房檢修項目完成以后，要定期向水封箱內加水和放水，防止凍壞管線和閥門，水封箱直通排污閥，裝在底部水平位置上，因而，在該閥門閥體內形成積水而結冰有雜物，該閥門并未完全關閉，在送氣過程中，隨35度左右的氣體通過水封箱進入氣柜的過程中，該閥門體內結冰逐漸融化，雜物被吹掉，造成有毒有氣體泄漏。
(2)監護人張某、楊某安全防范意識較差，沒有遵守公司《安全工作手冊》中“在有毒物質場所作業時，必須佩戴勞保用具；必須有人監護”的規定和“進入水封房作業，必須有人監護”的警示，屬違章作業。
(3)一氧化碳在水中有一定溶解度，當進氣柜氣體中的水冷凝下來以后，從水封溢流口排出后，水中溶解的毒物釋放出來，成為毒物來源的一個重要途徑。
(4)造氣車間氣柜進口水封房為半地下式結構，由于天氣寒冷，車間怕凍壞設施，水封房地封閉較嚴，房內通風差，又沒有通風設施，水封箱及小水封等設施裝在地平面1．8m以下，泄漏和釋放出的有毒氣體聚集在水封房內不易擴散。

3．事故預防措施
為防止事故重復發生，本著“四不放過”原則，聯合調查組會同該公司安全技術人員提出以下措施：
(1)查隱患、堵漏洞，針對冬季安全生產的特點和裝置正在開工時情況，在全廠范圍內開展冬季安全大檢查。凡安全防護設施不齊全者，安全部門下發隱患整改通知單，限期整改。
(2)對水封房進行技術改造。待裝置大檢修時完成，徹底消除事故隱患，在技術改造完成以前，為保證安全，在水封房加裝軸流風機，強制通風，恢復南、北兩個窗戶，設置警示牌，重申進入水封房的勞動保護和監護規定。
(3)對全廠職工進行安全教育，利用班前會或安全例會，在全廠進行一次安全教育和安全技術培訓，學習安全規章制度，學習安全規程和安全常識，結合各自崗位深刻反思，并寫出心得體會。