1? 中毒經過

??? 2004年8月10日下午2點40分，山西省一個民營化工廠的碳酸鋇車間的三名工人對脫硫罐進行清洗，在沒有采取任何防護措施的情況下，一名工人先下罐清洗，一下去就昏倒了，上面兩名工人看見后，立即下去救人，下去后也昏倒。此時，車間主任趕到，戴上防毒面具后下去，救出三名中毒工人，立即撥打120，下午3點30分左右送到醫院治療。

2? 臨床資料

??? 在三名中毒工人中，其中二人死亡，一人仍在醫院接受治療。在這次中毒事件中，死亡率極高。

3? 案件分析

??? 該化工企業的生產是用硫化鋇作原料，生產碳酸鋇，化學反應式為：BaS+CO₂+H₂O→Baco₃+H₂S。
??? 從這起中毒案件中可以看到，該企業在幾個方面存在著嚴重的職業衛生安全問題。(1)用人單位沒有對工人進行上崗前的職業衛生安全培訓，工人沒有必要的職業衛生防護知識是導致這起職業中毒事件發生的主要原因。(2)沒有嚴格的職業衛生安全操作規程，工人盲目作業。

4? 建議

4．1加強宣傳教育? 首先要加強對用人單位管理者的宣傳教育，使他們充分認識到法律的嚴肅性和職業危害的嚴重性，不能只注重眼前的經濟效益而忽視了職業衛生工作，使用人單位自覺履行《職業病防治》中賦予用人單位的義務和責任。

4．2用人單位要加強管理

4．2．1用人單位要有職業衛生管理的組織機構和人員，負責職業衛生工作。現在很多企業，尤其是民營企業，只看眼前的經濟效益，不重視工人的身體健康及相關的權益，在管理機構中沒有任何機構負責職業衛生工作，因此沒有相應的職業衛生安全操作規程；更不可能對現場的職業危害進行定期的監測，也沒有人對工人進行崗前及在崗中的職業培訓，導致工人沒有對所接觸的職業危害的防護意識和知識，這是現在很多企業頻繁發生職業中毒的重要原因。

4．2．2在這種化工企業應當有較完善的應急救援體系及預案。應急救援在中毒事故發生后，對減少經濟損失及人員傷亡起著很重要的作用，在這起中毒事故中，如能在第一時間對中毒人員實施救治，兩名死亡的中毒患者有生還的可能，如：上風向安置患者，脫去患者所有衣物，阻止硫化氫的繼續吸收；供氧，以改善急性中毒患者的缺氧狀態等。

4．3加大執法力度? 作為國家的監督執法機構要做到有法可依，違法必究，執法必嚴，對類似的嚴重違反《職業病防治法》的行為，及早發現，及時糾正，對違反國家有關法律法規的單位和個人依法給予警告，責令限期改正；逾期不改正的，依法給鄧行政處罰；情節嚴重的，責令停止產生職業危害的作業，并提請有關人民政府按照國務院規定的權限責令關閉，保護勞動者身體健康及相關權益，以防此類中毒事件的發生。