事故經過
2009 年3 月28 日，西昌喜德供電有限責任公司（以下簡稱“喜德公司”）
檢修人員在未辦理工作票的情況下，在處理10kV 瓦爾電站線隔離刀閘位置信號
與設備實際狀態不對應的缺陷過程中，工作班成員將開關柜門（型號：
XGN2-12/Z-32）五防機械聯鎖銷撥至關門狀態，擅自違規解除柜門機械聯鎖，拉
開接地刀閘，合上9751 隔離刀閘，進入開關柜檢查輔助接點時，發生一起人身
觸電事故，造成一人死亡。
事故原因
1、喜德公司檢修隊成員違反《安規》3.2 條“工作票制度的有關規定”及
3.2.2.2 條“高壓設備上工作需要填用第一種工作票”的規定，不清楚停電范圍，
無票違章作業。違反《安規》2.3.6.4 條“……檢修人員在倒閘操作中嚴禁解鎖，
如需解鎖，應待增派運行人員到現場后，履行批準手續后處理”的規定，強行解
除刀閘機械聯鎖。違反《安規》4.4.11 條“嚴禁工作人員擅自移動或拆除接地
線，如需拉開接地刀閘應征得運行人員的許可方可工作，工作完畢后立即恢復”
的規定，合上隔離刀閘是造成事故的直接原因。由于現場的消缺工作需要通過拉
合9751 刀閘來調整其與輔助開關的配合，在此情況下實際上必須要對10kV 母線
停電并設置安全措施后才允許在9751 刀閘上進行工作。由于工作人員擅自改變
了安全措施，擅自擴大工作范圍導致了事故的發生。
2、電站運行值班人員違反《安規》3.3 條工作許可制度的有關規定，沒有
進行現場許可。違反《安規》3.3.1.2 條“對工作負責人指明帶電設備的位置和
工作過程中的注意事項”的規定，未交待運行帶電設備范圍。違反《安規》3.2.10.3
（2）條“工作現場布置的安全措施是否正確完備，必要時予以補充”的規定，
現場安全措施不完備。違反《安規》3.3.2 條“運行人員不得變更有關檢修設備
的運行接線方式，工作負責人、工作許可人任何一方不得擅自變更安全措施……”
的規定，允許檢修隊工作班成員改變設備狀態是造成事故的另一重要原因。
3、調度值班員違反國家電網公司《安全生產工作規定》第33 條有關“兩票
三制”的規定，未嚴格執行“兩票三制”。違反《安規》3.3 條工作許可制度的
有關規定，許可無票操作，是造成事故的又一重要原因。
4、喜德公司相關領導和管理人員未嚴格執行四川省電力公司和西昌電業局
到崗到位制度，未落實四川省電力公司停產整頓七項措施要求，不向電業局報告
且無一個生產領導在現場，檢修現場生產組織失控是造成事故的重要管理原因。
5、西昌電業局領導和相關部門對控股供電公司現場大型檢修工作不清楚，
管理不到位是造成事故的又一管理原因。
6、10kV 開關柜型號（XGN2-12/Z-32），無帶電顯示裝置且看不到觸頭分合
狀態是致使事故發生的次要因素。
事故教訓
1、作業人員“三不傷害”的安全意識極其淡薄，現場作業組織無序，過程
管理非常混亂。表現在檢修人員隨意擴大作業范圍而沒有任何審批程序，違章無
票作業，擅自違規解除機械聯鎖，隨意改變設備狀態（拉開接地刀閘，合上母線
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側隔離刀閘）；運行人員無票操作，不履行相應許可手續，對現場設備運行狀態
及危險點不作明確交代，調度值班人員許可無票操作等。
2、喜德公司生產技術和調度運行管理混亂，設備管理職責和工作流程不清。
表現在設備驗收把關不嚴，驗收工作流于形式；檢修人員對設備消缺停電范圍不
清楚，調度人員不熟悉現場設備狀況；調度人員隨意接受檢修人員工作申請，并
擅自同意不辦理倒閘操作票等。
3、喜德供電公司領導對安全工作極不重視，事故后抽問領導班子成員對省
公司停產整頓的七項要求、國網公司通報的四起事故以及“3.12”誤操作事故情
況不清楚。自己不學習，把別人的事故當故事聽，對職工的安全教育培訓流于形
式。
4、喜德供電公司領導班子成員及相關管理人員工作作風飄浮，責任制不落
實，全站停電檢修工作，既不報電業局，也沒有一個領導在現場，現場監控協調
缺失，現場生產組織失控。
5、事故教訓沒有認真吸取，安全措施不到位。西昌電業局沒有認真吸取國
網公司3 月11 日通報的四起事故及“3.12”誤操作事故教訓。對省公司停產整
頓期間要求的七項措施沒有貫徹落實，對省公司3 月16 日下發的《關于加強變
電站10kV、35kV 封閉式開關柜技術管理的緊急通知》置之不理，對本單位的危
險點沒有進行認真分析和采取預控措施，導致事故的再次發生。
6、對控股公司員工安全教育不夠，多人多次多環節違章。此次事故暴露出
西昌電業局部分員工特別是控股公司員工違章現象突出，對安全生產規章制度、
文件、要求執行不力，危險點分析和控制流于形式，安全監護缺失，檢修現場安
全管理不到位。
事故整改措施
1、認真吸取事故教訓，迅速將西昌喜德供電公司“3.28”人身死亡事故情
況在公司范圍內通報，督促各單位認真學習，深刻反思，對照查找安全管理薄弱
環節，全面評估安全生產狀況，主動發現問題，及時解決問題，降低安全風險，
防止安全事故的發生。
要求各單位認真組織學習“3.28”檢修作業人身觸電死亡事故情況通報，深
入分析事故原因，結合本單位實際，對照查找安全管理薄弱環節，加強控股（代
管）公司的安全生產管理。要將工作重點放在生產班組，放在施工現場，放在一
線作業人員。要有效開展安全教育培訓，提高培訓的質量，不斷強化各級人員特
別是現場作業人員的安全意識。
2、結合當前春安檢查及反違章活動的開展，對公司檢修作業進行安全專項
整頓，對照《安全生產典型違章100 條》，深入開展反違章活動，嚴肅查糾違章
指揮、違反作業程序、擅自擴大工作范圍等典型違章現象，保證檢修作業安全有
序開展。要求各單位嚴格執行“兩票三制”，全面落實“三防十要”等反事故措
施，切實落實防止人身觸電事故各項安全措施，嚴格執行防止電氣誤操作的安全
管理規定，嚴格解鎖鑰匙和解鎖程序的使用與管理，杜絕隨意解鎖、擅自解鎖等
行為。認真開展作業現場安全風險辯識，制定落實風險預控措施，加強現場查勘
和作業前的工作交底，確保每一位作業人員對作業現場、作業任務、作業程序、
現場危險源以及風險預控措施清楚。嚴肅查糾各類違章行為，加大違章處罰力度。
3、加強各控股公司大修、技改及農網工程的統一管理。要嚴格按照相關管
理辦法，將控股供電公司的大修、技改及農網工程納入各電業局（公司）統一計劃管理。