一、事故簡況

? ? 8月19日，l10kV××變電站河橋II線314線路發生單相接地，經查系314斷路器下端到Pl桿上3147出線隔離開關電纜損壞，需停電處理。經現場查勘，決定拆開電纜頭將電纜放到地面再進行電纜中間頭制作，由變檢班龍×擔任工作負責人。同時決定由配網110班更換3087、3147隔離開關(因隔離開關合不到位)，班長王×為工作負責人。

? ? 8月21日，配網l10班王×持事故應急搶修單，負責3087、3147兩組隔離開關更換工作；變檢班龍×持電力電纜第一種工作票，負責電纜中間頭制作。l2時30分，完成現場安全措施經調度許可同時開工。l6時30分，配網l10班完成3087、3147兩組隔離開關更換、拆除現場安全措施后，由工作負責人王×向調度匯報竣工，并帶領工作班成員離開現場。l7時30分，電纜中間頭處理工作將要結束，局線路專責朱×電話通知王×來現場恢復電纜引線工作。l8時20分，電纜中間頭工作結束后，工作負責人龍×說要帶人去變電站內恢復314間隔柜內電纜接線，當時局變電檢修專職劉×說電纜沒接好，要求其不要離開現場并建議另外派人去。但龍×說只要幾分鐘，馬上就回來，并帶領工作人員進入變電站內。18時22分，龍×在變電站控制室內向縣調調度員段×匯報說：我工作搞完了，向你匯報”。l8時25分，龍×與維操隊工作許可人辦理工作票終結并返回到河橋II線Pl桿工作現場，也沒有向在現場的其他作業人員說明已辦理工作票終結和向調度匯報的事。此時，王×已到現場并準備進行河橋II線3147隔離開關與電纜頭的搭接工作，龍×等4位變電工作人員協助工作，生技股線路專責朱×、變檢專責劉×均在現場。l8時29分，縣調段×下令維操隊將××變河橋I線308、河橋II線314由檢修轉冷備用再由冷備用轉運行。l8時42分，維操隊在恢復河橋II線314送電時，導致正在桿上作業的王×觸電死亡。

二、事故原因及暴露問題

事故原因：

? ? (1)變檢工作負責人龍×在配合電纜中間頭制作而解開的電纜頭未恢復、未告知現場人員、未履行驗收手續，即擅自辦理工作票終結手續，并向調度匯報工作結束，且匯報內容不全面、不具體，是發生事故的主要原因。違反《安規》(變電站和發電廠電氣部分)第3．5．5條“全部工作完畢后，工作班應清掃、整理現場。工作負責人應先周密檢查，待全體工作人員撤離工作地點后，再向運行人員交待所修項目、發現的問題、試驗結果和存在問題等，并與運行人員共同檢查設備狀況、狀態，有無遺留物件，是否清潔等，然后在工作票上填明工作結束時間。經雙方簽名后，表示工作終結”。

? ? (2)王×在完成隔離開關更換后，明知還要再次上桿恢復電纜頭接線，仍然拆除了事故搶修單和電力電纜第一種工作票上都有要求的3147靠電纜頭側接地線并辦理工作終結手續；且明知接地線己拆除還擅自上桿進行作業是發生事故的直接原因。違反《安規》保證安全的技術措施中設備停電接地后方可進行工作的規定。

? ? (3)縣調調度員段×工作隨意，不使用規范的調度術語，在匯報內容不全，沒有確認是否已拆除安全措施、是否具備送電條件的情況下，即盲目向維操隊下達送電指令。違反《安規》(變電站和發電廠電氣部分)第5．2條“值班調度員或線路工作許可人必須將線路停電檢修的工作班組數目、工作負責人姓名、工作地點和工作任務記入記錄簿。工作結束時，應得到工作負責人(包括用戶)的工作結束報告，確認全部工作班組均已竣工，接地線己撤除，工作人員已全部撤離線路，并與記錄簿核對無誤后，方可下令拆除變電站或發電廠內的安全措施，向線路送電”的規定。

暴露問題：

? ? (1)農電生產管理缺乏統一指揮與協調。對多工種作業，單位行政正職或分管副職沒有按規定到現場監督把關，又沒有明確專人統一指揮、協調。對于第二天的消缺工作在周一的生產例會上也不做安排。現場管理混亂，實際上處于無人指揮、無人監護的狀態。

? ? (2)縣調管理不規范。其主要表現：①調度聯系工作、接發調度命令極不規范；②線路辦理許可開工手續錯誤，在線路沒有停電的情況下就給工作負責人辦理線路工作票開工；③指令票擬寫錯誤；④調度員值班紀律渙散。

? ? (3)“兩票”執行不到位，沒有嚴格按《安規》及××省公司“兩票”補充規定正確使用工作票。3087、3147兩組隔離開關更換并非事故搶修，使用事故搶修單(配網l10班0708005)進行工作足不對的；做電纜中間頭的變電班電纜工作票(變檢班0708007)按線路工作票來執行；調度對外線班防腐工作票(×能電建0708002)比設備停電時問提前3h開工等。另外，20日晚上商定的、為配合做電纜中間頭而進行的拆、接電纜頭工作未列入當天工作票的工作內容，拆、接電纜頭屬于無票工作。這些現象的出現反映了員工培訓不到位，執行《安規》能力差，工作票出現嚴重漏項或錯誤。

? ? (4)生產管理上執行力不強。如保證安全的規章制度、現場把關制度、檢修提醒制度、調度管理制度、檢修信息上網公示、“百問百查”活動等要求都不能得到有效的貫徹執行。

? ? (5)員工安全意識、保命意識不強。配合搭接電纜頭作業人員王×、龍×等，在明知安全措施不全的情況下，登桿進行電纜頭搭接工作。

三、防范措施

(1)有針對性地開展安全教育培訓，增強員工安全思想意識，提高風險分析和控制的能力。

(2)加強農電生產、調度管理和現場生產安全控制，規范制度，細化措施，強化落實。

? ? (3)嚴格遵守安全規程制度，加大反違章力度，嚴查、重罰各類安全違章，杜絕違反“兩票”和違反現場作業安全組織、技術措施等嚴重違章。

? ? (4)強化多班組工作安全監管，規范并嚴格執行工作許可和終結匯報等制度。

? ? (5)作業前開好安全交底會，工作班人員做到“四清楚”，作業全過程進行有效的安全監護。