事故經過
2006 年3 月9 日，在內蒙古大唐國際托克托發電有限責任公司一期儲煤場輸煤作業現場進行斗輪機檢修過程中，天津藍巢工作負責人侯xx 口頭通知輸煤運行班長“A 斗輪機試轉”，運行班長便口頭通知斗輪機司機王x 送電試運行，并要求起動斗輪機空轉。11 時55 分，王x 在交接班時交待司機崇xx“斗輪機要一直試轉”。12 時38 分，天津藍巢燃料隊隊長讓侯x 領賀x（死者，非本工作班成員）到斗輪機檢查螺栓緊固情況，二人到斗輪機后打手勢示意崇xx 斗輪機停止運轉，未向其作任何交待便進入該斗輪機的斗輪中緊固螺栓。13 時左右，崇xx 想到接班時王x 交待斗輪機要一直試轉，欲重新起動斗輪機，便走出駕駛室，站在斗輪機過道處看是否有人，當看到斗輪機附近沒有人時，先按了起動警鈴（約10 秒左右），隨后便起動斗輪。造成在斗輪內作業的賀x 被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上，經搶救無效死亡。
事故原因
（一）事故主要原因事故
主要原因是工作人員沒有嚴
格履行工作票押回手續，口頭
通知開始斗輪
機試運行，工作票執行失控，
同時，從試運轉再次轉入檢修也沒有采取安全措施，沒有許可就開始作業。
（二）事故直接原因
事故直接原因是斗輪機司機沒有確認斗輪中緊固螺栓的2 名工作人員是否已離開便自行啟動斗輪機。
（三）事故間接原因
1、天津藍巢電力公司安全管理不到位，工作票制度執行不嚴，隨意更換工作班人員，沒有注意危險因素分析和工作銜接。
2、負責一期輸煤系統運行工作的下花園電廠托克托發電運行項目部安全管理工作滯后，忽視對人員的安全教育和培訓，執行工作票制度不嚴，存在盲目操作現象。
3、托克托發電公司作為業主單位，對項目的監督管理有漏洞，沒有及時發現和糾正外委項目部在執行《電業安全工作規程》存在的問題。
事故教訓及措施
違章作業究其根源，在于操作者安全意識的淡薄。要控制和防止違章作業，就必須認真抓好安全教育。
1、托克托發電公司及天津藍巢電力公司都要嚴格落實入廠職工三級安全教育，堅持對調崗和換崗職工的三級安全教育，提高職工的安全意識。對于安全意識和生產技能參差不齊，崗前培訓和安全教育更顯得尤為重要。
2、在使用機械設備過程中，必須根據其運行和操作情況，按照有關安全技術要求認真落實安全防護措施。
3、對機械設備要做好日常性檢查和維護保養工作，檢查其操作機構以及相關的配置是否達到配置要求，檢查保險裝置和制動裝置，是否正常，是否處于受控狀態，消除隱患和帶病運行情況，從而使機械設備處于安全狀態下運行，防止設備出現失控、誤操作等情況，對操作者造成傷害。
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