2004年6月18日，某石油勘探局油建一公司陜京二線輸氣管道工程項目部作業1機組，在進行管道布管作業時發生吊管機碾壓事故，造成1人死亡。

　　一、事故經過

　　陜京二線工程項目部作業一機組是油建一公司二分公司所屬整建制基層施工隊(以下簡稱一機組)，該施工隊成立于1993年，主要從事油田地面建設、油氣集輸工藝安裝等工程施工。陜京二線輸氣管道工程8標B段，是該公司2003年底以投標方式從北京華油天然氣有限責任公司中標的工程項目，該項目2004年3月1日開工，計劃2005年7月竣工。

　　2004年6月13日，陜京二線項目部作業1機組開始進行位于山西省盂縣孫家莊鎮土塔村紫牛莊附近的輸氣管道安裝作業。該地區屬于山區地段，其中BF173-BF174樁號間為山地斷溝帶，起伏坡度在22度左右，坡長190米。作業帶一側為管溝，一側為山丘，作業帶寬度4.6米至4.7米。布管作業采用70噸吊管機進行，因吊管機自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，操作手觀察視線處于盲區。因此，施工前經研究決定，吊管機倒行吊管，并分4人一組進行。

　　6月18日，布管班組在機組長的安排下，進行BF173-BF174樁間布管作業。下午13時40分，操作工人高某、黃某、監護人李某帶領吊管機操作手葉某繼續進行上午的布管作業任務。作業工人在吊起的管線兩端各捆綁牽引繩，以防止吊管晃動撞擊吊臂及一側的山體，破壞管壁的防腐層。操作工人黃某(男，25歲，鉗工，市場化用工)手持牽引繩走在吊管機后側，即在倒進方向上，由于吊管機上坡倒行馬力加大，發動機噪聲強烈，加之后側油箱吊架支撐等物體的阻擋影響，操作手葉某在操作中回頭觀望倒行方向的視角及聽覺受到障礙。擔任監護的李某因吊管機行進的通道非常狹窄，使得他不能全部時間觀察到吊管機后側的操作者，導致在吊管機行進至坡底70米處時，黃某滑倒未被及時發現而被吊管機履帶碾壓致死。

　　二、事故原因

　　經對現場的實地勘測與分析，該吊管機從堆管場吊起鋼管后已行走200米左右，在上坡行走(一直為倒行)70米左右時，黃某手拉牽引繩一邊觀察鋼管的搖動一邊側行中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，駕駛員此時正好把觀察視線轉到了機車頭方向，未發現已跌入后面視線盲區的黃某，當他發現前方有人揮手示意停車時，機車已從黃某身上碾過，造成黃某被碾壓致死。

　　(一)直接原因

　　因作業帶狹窄，黃某在靠近吊管機履帶邊行走中，被山地起伏的履帶壓痕土包或石塊絆倒，隨即被行進的吊管機履帶碾壓。

　　(二)間接原因

　　1、環境因素。BF173-BF174樁為山地段，BF173+45米至BF174樁接點間均為山地斷溝帶，起伏坡度在20度左右(坡長約260米)，作業帶通道非常狹窄(寬度約4.6—4.7米)，一側為管溝，一側為山丘。這樣造成操作工人行走中與管線側的左右安全距離不足1米以上，而且是吊管機正好行走至最窄處，安全監護人不能全部時間觀察到操作者。

　　2、施工因素。吊管機上坡自身重心在后，再加上側面吊管后重心下移，正行容易傾翻且爬行困難，視線盲區大。采取吊管機倒行，使吊管重心上移，同時視線可及前、后道路。因是倒行，操作手在操作中回頭觀望視角受后側油箱吊架支撐等物體所擋影響，形成跟車體2-3米的視線盲區，再加之操作手不間斷前后觀察，未能及時發現跌入后面視線盲區的操作工人。

　　3、操作因素。一是操作工人對特殊管線8米長短管(唯一一根)沒有考慮增長牽引繩。二是兩人以上作業，操作者之間相互監護及危險提示不夠。三是操作手在回頭觀望視角與聽覺處于障礙的情況下，沒有依照操作規程采取必要的安全防范措施加以預防控制。四是監護人員在不能全部時間觀察到操作者作業的情況下，沒有采取有效措施對作業安全環境進行監護。

　　(三)管理原因

　　1、在風險管理上出現工作漏洞，在特殊施工作業環境下，對制定的安全防范措施考慮不周全、不細致，未進行全面審查和檢查。

　　2、對安全生產部署和管理要求不到位，在重大風險條件下施工，未能對風險削減措施落實情況進行有效檢查和監督。

　　3、對特殊區域、特定的地理環境下施工時產生的新風險雖然進行了識別、評價，但是采取的預防措施未能對產生的風險進行有效控制，安全監控工作組織安排不到位。

　　4、對員工安全意識和自我保護意識教育上還不夠，危害提示和風險意識培訓教育不到位。

　　三、事故教訓及防范措施

　　這起事故反映出在安全生產管理、監督上還存在薄弱環節和疏漏;暴露出崗位員工安全意識與自我保護意識不強，存在僥幸心里;揭示出在動態風險評估、控制上存在著漏洞、盲點;在員工培訓教育、交底工作上缺乏深度和廣度。

　　(一)從規章制度和設備設施本質安全系數上進一步加強現場安全管理。

　　1、進一步完善有關規定，明確牽引繩種類與長度、操作人員行走標準、安全監護人的設置、作息時間管理與控制、兩人以上作業時的相互監護等內容。

　　2、進一步提高本質安全性，配置對講機、口哨、擴音器等警示信號聯絡設施，完善符合現場作業要求的吊管機后視鏡、鳴示喇叭、履帶安全卡鎖、鋼制楔子等設施，結合實際確定作業帶寬度。

　　3、進一步完善風險點源周期識別制度，加強危險點源排查工作，重點是容易忽視、不被注意環節或部位，以及風險發生可能性與后果嚴重性的動態變化。

　　(二)加強對職工的安全教育，提高安全意識，認真落實各級領導干部、崗位工人安全生產那職責。

　　1、牢固樹立“安全第一，預防為主”的安全生產工作方針，本著“管生產必須管安全”、“誰主管、誰負責”的原則，層層落實 安全生產責任制。廣泛開展安全知識教育培訓和崗位練兵活動。
　　2、對作業機操作手進行集中培訓，以掌握本崗位安全操作規程、職業危害特點、預防措施，培訓考試合格方可上崗，對不合格者取消上崗資格。

　　3、結合施工特點及作業實際，深層次開展全員性的HSE培訓教育活動。根據崗位員工實際經驗、技術水平和崗位的不同，本著缺啥補啥的原則，有針對性地對員工進行安全教育。把作業中具有的潛在的危險、可能發生的事故及危害、應急防護常識和避險措施告知員工，增強員工自我保護意識和防范意識。

　　(三)進一步完善風險辯識與評價機制，落實風險控制措施。

　　1、將危害識別與評價工作分解為任務清單，實行施工班組每天、作業機組每周、項目部月度三級風險識別例會制，增強風險識別評價的實用性。對關鍵作業、特殊地段(時段)實行作業前重點分析和事故成因論證制度，增強風險識別評價的針對性。

　　2、崗位人員每天上崗前對崗位風險及其控制措施交底、變更所帶來的新的或擴大的危害及其風險控制措施，實行確認制，增強風險識別評價的主動性。

　　3、針對每一具體施工段，從作業條件、設備安全、防護設施、施工方案、監督管理、人員操作等各環節上，不斷修訂、完善防范技術措施，作業前進行嚴肅認真的教育與交底，保證每一個環節都能安全有序的正常運轉。

　　(四)進一步抓好施工安全重點的控制。

　　1、關鍵施工段、險段，制定切合實際的控制措施和應急預案，施工前必須進行事前檢查，切實把好安全防范措施關、交底關、教育關、防護關、檢查關、改進關。

　　2、作業中設專人全過程監控，確保萬無一失。認真組織對施工現場的安全檢查，把違章當作事故處理。對“三違”現象，發現一起，嚴處一起。對查出的隱患及時采取措施，責任落實到人，整改落實到位，提高警惕，促進安全生產。