2004年7月21日14時40分左右，某石油管理局準東勘探開發公司技術作業公司石西油田項目經理部修井八隊在石西油田石南SN2703井進行檢泵作業后清洗抽油機時，工作人員被擠在抽油機驢頭和爬梯之間，造成1人死亡。

　　一、事故經過

　　成立于1993年的技術作業公司是該局準東勘探開發公司下屬的一個副處級單位，主要從事油田油水井小修、大修工程施工、試油工程施工、采油工藝技術服務、增產增注施工等工程技術服務。石西陸梁項目經理部主要負責管理在石西和陸梁油田作業的兩支修井隊，其中之一就是修井八隊。

　　2004年7月21日，修井8隊完成石西油田石南SN2703井檢泵作業任務后，對作業現場和抽油機正在進行清理，準備交井。10時，對抽油機進行清洗。11時30分，SN2703井抽油機起抽。午飯后，當班工人對抽油機支架進行清洗工作，班長孫某(外雇工)在沒有停止抽油機工作的情況下，直接從抽油機爬梯往上爬，當爬到中途時，抽油機的驢頭正好運行到下死點，孫某被擠在抽油機驢頭和爬梯之間。現場工作人員發現后立即停止抽油機，并將孫某送往醫院搶救，經搶救無效于當日18時40分死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　修井八隊三班班長孫某，作為班組安全第一責任人，思想麻痹，沒有停機就上抽油機進行清理衛生工作，屬違章操作行為，是本次事故發生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　修井八隊對修井收尾工作現場安全管理混亂，勞動組織不合理，安全措施不落實，現場施工監護與監督檢查不到位。

　　(三)管理原因

　　1、現場作業人員安全意識淡薄，規章制度執行不到位，部分員工的安全意識、自我保護意識差。

　　2、對員工的安全教育與培訓管理不到位，對員工的崗位操作規程和安全基本常識培訓工作不扎實，培訓沒有起到應有的效果。

　　3、對修井全過程中的風險識別不全面，風險削減與控制措施、應急預案、作業指導書與現場檢查表不夠完善，存在不足。

　　4、人力公司與技術作業公司在外雇工管理的協調方面存在問題，人力公司對技術作業公司外雇工的培訓工作監督、檢查不到位。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)施工現場安全管理和監督不到位。

　　要開展施工作業現場安全大檢查，檢查崗位責任制的落實情況、員工的培訓與安全教育情況、員工崗位操作技能熟悉掌握與執行情況、外雇工的用工管理情況、現場安全監督與檢查情況等。同時，加大定期檢查和不定期抽查的工作力度，杜絕“三違”行為。

　　(二)外雇人員管理不到位，安全意識和操作技能培訓相對滯后。

　　隨著修井隊伍外雇人員的增多，應高度重視外雇工培訓教育工作。組織員工對崗位職責、崗位操作規程、風險控制措施等內容進行學習，對培訓效果進行跟蹤與評價，提高員工的安全防范與自我保護意識。要組織召開事故分析會，深刻分析事故原因，落實有效的防范措施，教育公司全體職工，認真吸取事故教訓，舉一反三，杜絕此類事故再次發生。

　　(三)“兩書一表”和風險動態管理沒有真正落到實處。

　　因此，要對井下作業所有過程中存在的風險重新進行識別和評價，進一步完善風險控制措施與應急預案，重新修訂“兩書一表”。加強管理，認真組織全員學習，提高全員安全意識和防范風險的能力。

　　(四)人員組織不合理，職責不落實。

　　因此，要對修井作業隊人員配置情況進行摸底調查，對其他單位外雇工的使用與管理情況進行檢查。加強對外雇工的管理，完善各項管理制度，明確用工標準，合理配備人員，落實各級監督管理責任，強化安全監督檢查，確保人員能力滿足作業要求，杜絕各類重特大事故的發生。