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膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠“4·3”機(jī)械傷害一般事故調(diào)查報(bào)告

2015年4月3日15時(shí)35分許,位于膠萊鎮(zhèn)的膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,造成張某某1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬元。


接到事故舉報(bào)后,依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定,膠州市政府成立了由市政府辦公室副主任魏國(guó)林任組長(zhǎng)、市安全監(jiān)管局副局長(zhǎng)劉世國(guó)任副組長(zhǎng),市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)和膠萊鎮(zhèn)政府派人組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)市人民檢察院派人參加了事故調(diào)查工作。調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料和綜合分析,查清了事故經(jīng)過及原因,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了處理意見和防范措施,并取得了一致意見,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:


一、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況


膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠為個(gè)體工商戶,經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所:青島膠州市膠萊鎮(zhèn)小高李家村,經(jīng)營(yíng)者姓名:李某某,組成形式:個(gè)人經(jīng)營(yíng)。經(jīng)營(yíng)范圍:加工紙板。成立日期:2005年1月5日。


該單位有從業(yè)人員8人,主要負(fù)責(zé)人和兼職安全管理人員均未參加安全生產(chǎn)培訓(xùn)或經(jīng)考核合格,單位安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)管理制度未建立。


2014年初,膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠購(gòu)置了一臺(tái)模塊325單面機(jī),俗稱單面瓦楞機(jī),該設(shè)備安裝在車間東南側(cè),因?yàn)檐囬g內(nèi)空間不足,設(shè)備的引風(fēng)機(jī)被安裝在車間南面的鍋爐房?jī)?nèi),之間由成“品”字形排列的3根萬向節(jié)(長(zhǎng)約90厘米、直徑約10厘米、兩者之間距離約40厘米,最下方兩根離地面約110厘米)連接,為此膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠在設(shè)備南側(cè)與鍋爐房相連的墻上開鑿出一個(gè)高約2米、寬約1.9米的大洞,安裝完畢后,引風(fēng)機(jī)與萬向節(jié)與墻洞東壁余有25的厘米縫隙可容人側(cè)身穿過進(jìn)入鍋爐房(注:該縫隙只留作設(shè)備發(fā)生位移后調(diào)整位置用)。該設(shè)備的操控臺(tái)在東北方,通常情況操作員只需操作操控臺(tái)即可。


二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況


2015年4月3日15時(shí)35分許,膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠鍋爐工匡某某到車間給機(jī)器排水時(shí),發(fā)現(xiàn)單面瓦楞機(jī)操作員張子文被萬向節(jié)卷住并隨之轉(zhuǎn)動(dòng),立即吆喝車間內(nèi)的設(shè)備操作員匡某某過來關(guān)閉單面瓦楞機(jī),其他人員聞聲趕到后一起將張某某拽出并抬到車間門口(此時(shí)張某某外套拉鏈敞開),并撥打了120急救電話。120趕到后將其送往膠州市人民醫(yī)院北院救治,經(jīng)搶救無效于17時(shí)10分許死亡。


三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失


本次事故共造成張某某1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬元。


四、事故原因和事故性質(zhì)


(一)直接原因


單面瓦楞機(jī)萬向節(jié)處的安全防護(hù)設(shè)備缺失;張某某忽視安全,裝束不安全的情況下靠近有旋轉(zhuǎn)零部件的設(shè)備。


(二)間接原因


膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未及時(shí)消除單面瓦楞機(jī)萬向節(jié)處防護(hù)罩缺失的隱患。


(三)事故性質(zhì)


本次事故是一起因單位使用的設(shè)備安全防護(hù)措施缺失,從業(yè)人員忽視安全導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。


五、事故責(zé)任認(rèn)定和對(duì)責(zé)任者的處理建議


1、膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),未及時(shí)消除單面瓦楞機(jī)萬向節(jié)處防護(hù)罩缺失的隱患等是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議市安全監(jiān)管局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對(duì)其實(shí)施行政處罰。


2、張某某忽視安全,裝束不安全的情況下靠近旋轉(zhuǎn)零件是造成事故的直接原因,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,建議不在追究其責(zé)任。


3、建議膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠對(duì)該事故負(fù)有責(zé)任的其他人員,按照事故處理“四不放過”原則及公司的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,處理結(jié)果報(bào)市安全監(jiān)管局。


六、事故防范和整改措施


(一)膠州市曉瑜單面瓦愣紙板廠,認(rèn)真總結(jié)此次事故的教訓(xùn),并落實(shí)以下幾方面整改措施:


1、認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度和操作規(guī)程,并教育督促?gòu)臉I(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并遵守;確保所用設(shè)備安全防護(hù)措施的完善有效,定期進(jìn)行維護(hù)檢查;加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn),全面提高安全意識(shí)。


2、切實(shí)把安全生產(chǎn)放在首位,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,全面查找公司在安全管理方面存在的問題和不足,全面排查治理事故隱患,確保安全生產(chǎn)。


(二)膠萊鎮(zhèn)要進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)網(wǎng)格化監(jiān)管責(zé)任,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、查處不履行主體責(zé)任的企業(yè)和單位,糾正安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)的行為,強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,進(jìn)一步加大監(jiān)管力度,增強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)性個(gè)體工商戶的監(jiān)督檢查,督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作,防范各類事故發(fā)生。