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唐山新寶泰鋼鐵有限公司“3·24”機械傷害瞞報事故調查報告

 2014年3月24日11時20分,唐山新寶泰鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄車間發生一起機械傷害事故,造成一人死亡,直接經濟損失90萬元。
  事故發生后,唐山新寶泰鋼鐵有限公司未向安全監管監察部門和有關部門報告,后經群眾舉報豐潤區安監局查證屬實。豐潤區政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規,6月13日,豐潤區政府成立了由區安監局、區監察局、區公安分局和區總工會等有關單位人員參加的唐山新寶泰鋼鐵有限公司“3·24”機械傷害瞞報事故調查組,同時邀請區檢察院派員參加,對事故展開全面調查。
  事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘驗、技術分析、調查取證、詢問有關人員,查明了事故發生的經過、原因及瞞報過程,認定了事故性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防范整改措施?,F將有關情況報告如下:
  一、事故責任單位概況
  唐山新寶泰鋼鐵有限公司位于唐山市豐潤區七樹莊鎮沙河鋪村,工商注冊號130221000022418,注冊資金壹拾億元。該公司現有員工3800人,設置了安全管理機構,配備了專職安全管理人員14名。固定資產307126.54萬元,2013年利稅5908.29萬元。主要產品為優質熱軋帶鋼,年產量300萬噸。主要擁有20000Nm3/h制氧機一套,12000Nm3/h制氧機兩套,210m2燒結機一臺,92m2步進式燒結機兩臺,10m2豎爐兩座,450m3高爐兩座,630m3高爐一座,1080m3高爐一座,60噸轉爐三座,五機五流方坯連鑄機兩套,四機四流矩形連鑄機一套,650mm熱軋帶鋼生產線一條,750mm熱軋帶鋼生產線一條,25MW煤氣發電機組一套,50MW煤氣發電機組一套等設備。
  二、事故發生及救援經過
  (一)事故發生經過。
  2014年3月24日7時20分,唐山新寶泰鋼鐵有限公司煉鋼廠天車組組長谷守偉組織天車組人員召開班前會,強調了安全注意事項,會后天車工到各自崗位開始接班。10時50分,正在煉鋼廠連鑄車間出坯跨駕駛15#天車吊運鋼坯的天車工張力發現15#天車的小車移動速度慢,立即打電話報告給谷守偉,谷守偉說一會兒安排電工檢查一下,張力駕駛的15#天車繼續工作。11時15分,煉鋼廠連鑄車間出坯跨16#天車的天車工張寶艷駕駛天車由北向南行駛時,發現煉鋼廠連鑄車間出坯跨鋼渣熱悶崗位的天車工王秀金站在出坯跨西側天車蹬車平臺入口處招手喊她,與此同時也發現同軌道的15#天車正吊運鋼坯由北向南行駛,張寶艷為了給15#天車讓開通道,就將16#天車行駛到車間南端,準備等15#天車卸完鋼坯向北行駛離開后,再駕駛16#天車到天車蹬車平臺入口處接王秀金。11時20分,張寶艷將16#天車停在車間南端后望向王秀金,看見王秀金站在出坯跨西側天車蹬車平臺入口處,身體越線,被由北向南行駛的15#天車西側端梁刮碰,身體被擠壓在天車西側端梁與軌道護欄之間受傷。
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  事故發生后,張寶艷立即喊15#天車停車并告訴張力15#天車把王秀金擠傷。這時準備對15#天車的小車進行維修的電工張連興由車間南端斜梯爬上天車走臺,由南向北邊走邊打電話,偶然抬頭發現王秀金被15#天車西側端梁刮碰,身體被擠壓在天車西側端梁與軌道護欄之間受傷。張連興立即跑至事故現場并打電話通知天車組組長谷守偉,到達事故現場后,張連興指揮15#天車向北移動,15#天車移走后,王秀金倒在天車走臺上,張連興立即抱起王秀金往下走。11時22分,谷守偉趕到,兩人一起將王秀金抬到地面。同時,谷守偉打電話報告給天車作業長劉俊靜,劉俊靜通知了公司醫務室急救車。11時26分,急救車趕到,谷守偉和劉俊靜將王秀金抬上急救車,送至豐潤區人民醫院搶救。14時,王秀金經搶救無效死亡。
  三、事故瞞報及核查經過
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  事故發生后,事故現場人員將事故情況逐級上報給唐山新寶泰鋼鐵有限公司安全副總經理李家東,李家東立即打電話向公司總經理張貴磊報告,但張貴磊在河南老家休假,手機關機,電話沒有打通。4月10日,張貴磊回唐山后,李家東向張貴磊匯報了事故及善后處理情況,但張貴磊一直未向安全監管監察部門和有關部門報告事故情況。
  (二)事故核查經過。
  2014年6月10日,豐潤區安監局接到群眾舉報,2014年3月25日,唐山新寶泰鋼鐵有限公司發生一起生產安全事故,造成一人死亡。接到舉報后,豐潤區安監局立即組織人員趕赴唐山新寶泰鋼鐵有限公司進行核查。經核查,該公司于2014年3月24日11時20分發生一起機械傷害事故,造成一人死亡。事故發生后,該公司未向安全監管監察部門和有關部門報告,后經群眾舉報豐潤區安監局查證屬實。
  四、事故發生的原因和事故性質
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  唐山新寶泰鋼鐵有限公司煉鋼廠連鑄車間出坯跨鋼渣熱悶崗位天車工王秀金忽視安全,違反安全管理規定,未經批準擅自登上煉鋼廠連鑄車間出坯跨西側天車蹬車平臺站在入口處,身體越線,造成被15#天車刮碰擠壓。
  (二)間接原因。
  1.唐山新寶泰鋼鐵有限公司安全管理不到位,安全管理人員安全意識淡薄,未盡到安全管理職責,安全檢查走過場,隱患排查不力,起重機械在吊運物品過程中未安排專人進行現場安全管理,天車蹬車平臺入口處未設置相關的警示標志,未能及時發現和有效制止作業人員的違章行為。
  2.唐山新寶泰鋼鐵有限公司安全教育培訓不到位,未教育和督促作業人員嚴格按安全管理規定作業,導致職工安全知識缺乏,安全意識淡薄,忽視安全,違反安全管理規定,隨意離崗、串崗,擅自進入嚴禁進入的危險場所。