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河北燕趙藍天板業集團有限責任公司“4·11”機械傷害事故調查報告

 2014年4月11日9時左右,河北燕趙藍天板業集團有限責任公司發生一起機械傷害事故,造成1人死亡,直接經濟損失56萬元。
  事故發生后,縣委、縣政府高度重視,要求依法依規調查,嚴肅處理事故單位及相關責任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對性的整改措施,切實用事故教訓推動安全生產工作。
  依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規,4月11日,景縣人民政府成立了由縣安全監管局牽頭,縣開發區、公安局、監察局、總工會等有關部門人員參加的“河北燕趙藍天板業集團有限責任公司‘4·11’機械傷害事故調查組” (以下簡稱事故調查組),并邀請縣檢察院派員參加,對事故展開全面調查。經過事故調查組現場勘驗、調查取證、詢問有關人員,查明了事故發生的經過和原因,認定了事故的性質,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施?,F將有關情況報告如下:
  一、事故發生單位概況
  河北燕趙藍天板業集團有限責任公司。成立于2003年1月,企業法人營業執照注冊號:131127000004597,公司類型為有限責任公司,位于景縣縣城開發區,法定代表人郝國臣,注冊資本1億元,公司現從業人員198人,2013年銷售收入11.2億元,利稅1104萬元。經營范圍:生產、銷售彩色涂層鋼板及鋼帶、連續熱鍍鋅鋼板及鋼帶、連續熱鍍鋅合金鋼板及鋼帶、經銷輕鋼結構、型材、建材、板材、帶材、經營本企業自產產品及技術的出口業務和本企業所需的機械設備、零配件、原輔材料及技術的進口業務(但國家限定公司經營或禁止進出口的商品及技術除外)。
  二、事故發生經過及救援過程
  (一)事故發生經過。
  2014年4月11日凌晨3時左右,2號彩涂工藝流水線當班班長李永寶發現初涂室的底漆涂輥外膠層磨損起泡,就和當班初涂操作工張建勛更換了底漆涂輥,更換過程中把聯軸器上的防護罩卸下,放在了初涂室的北側,更換完底漆涂輥后,李永寶、張建勛沒有把防護罩重新安裝在聯軸器上就開始生產了,早晨8點交接班時,張建勛只告訴下一班初涂操作工馬寧更換了涂輥,未告訴其沒有安裝防護罩。9時左右馬寧發現涂機上的檔漆板傾斜了,用手去扶正時,衣服被卷在了聯軸器上,身體失控后導致其被聯軸器擠壓。9點30分左右2號彩涂工藝流水線副班長閆祖亮在巡查流水線上的縫合縫時,發現初涂操作室保溫桶油漆溢出,在清理油漆時發現馬寧趴在初涂室東側涂機北面聯軸器下。
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  事故發生后,2號彩涂工藝流水線當班人員立即組織救援,車間主任周華猛打了“120”求救電話。120急救車趕到后將馬寧送至縣人民醫院進行搶救,10時30分左右,馬寧經搶救無效死亡。
  三、事故原因和性質
  (一)直接原因。
  上一班班長李永寶,初涂工張建勛更換完底漆涂輥后,沒有在聯軸器上重新安裝防護罩,交班時沒有將該情況告知當班班長和初涂操作工馬寧;初涂工馬寧違章操作,在涂機聯軸器上無防護罩的情況下,扶正涂機擋漆板,衣服被卷在聯軸器上,身體失控后導致其被聯軸器擠壓致死。
 ?。ǘ╅g接原因。
  1、河北燕趙藍天板業集團有限責任公司主體責任不落實,安全管理不到位,安全生產的規章制度不健全。
  2、河北燕趙藍天板業集團有限責任公司隱患排查不扎實、不徹底,未能及時發現和消除安全隱患。
  3、景縣開發區管委會對河北燕趙藍天板業集團有限責任公司的隱患排查治理工作督導檢查不細致,不全面。
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  這是一起因工人違章操作、企業安全生產管理不到位而引發的生產安全責任事故。